30 例腦動靜脈畸形患者術后并發癥的觀察及護理

王耀娟 李天樂 沈佳燕

（江蘇省海門市人民醫院，江蘇 海門 226100）

腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)是神經外科常見的疾病。多數患者發生自發性腦出血或突發癲癇后就診。癲癇一旦發作，患者顱內壓驟然升高，使原有的腦畸形血管破裂出血，腦動靜脈畸形病灶破裂出血后，有較高的再出血風險，如能急診手術一次性完整切除腦動靜脈畸形病灶，可減少再出血風險，大大提高患者預后[1]。因此對于腦動靜脈畸形破裂急性出血合并腦內血腫的患者，急診靜脈畸形病灶清除同時行血腫清除減壓為手術最佳方案[2]。對于未破裂出血的畸形腦血管，還可以選擇介入栓塞等治療方法。由于術中或術后會發生血液重新分配，病灶周圍腦組織小動脈自動調節功能喪失，可能無法耐受增加的血流量，導致血液過度灌注，引發腦腫脹、廣泛滲血等并發癥[3]，增加致殘發生率。我院對30 例腦動靜脈畸形患者進行手術治療，現對術后并發癥的觀察及護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組腦動靜脈畸形患者30 例，男12 例，女18例，年齡 21～72 歲。首發癥狀：特發性癲癇 3 例；突然頭痛、嘔吐及不同程度意識障礙27 例。瞳孔變化：雙側瞳孔等大等圓11 例、一側瞳孔散大17 例、雙側瞳孔散大 2 例。術前 GCS 評分：13～15 分 5 例、12～9 分10 例、8～6 分 13 例、5～4 分 2 例。影像學檢查：27 例患者CT 提示急性腦出血，出血量30～90 mL。其中左側額葉4 例、右側額葉5 例、左側顳葉2 例、右側顳葉5 例、左側枕葉4 例、右側基底節區2 例、右側頂葉3 例、一側小腦半球及蚓部2 例。3 例以癲癇首發癥狀的患者，經CTA 檢查提示：左側額葉AVM 1 例、右側顳葉AVM 2 例。27 例合并腦出血的患者予急診手術，術中清除腦內血腫同時發現血管畸形予切除23 例；4 例術中未發現血管畸形，術后經CTA 檢查提示合并血管畸形，3 例再次行血管畸形切除，1 例予血管內栓塞及伽瑪刀治療。另外3 例患者中，2 例予行血管畸形切除術；1 例予血管內栓塞過程中發生出血，再予開顱手術。手術過程中18 例出現2 000 mL以上的大出血，最高達5 000 mL 左右。6 例患者術后30 分鐘出現雙側瞳孔散大，對光反應消失，立即復查頭顱CT 提示左側顳葉自發性腦出血，量約50～60 mL，診斷為正常灌注壓突破綜合征 (normal perfusion pressure breakthrough,NPPB)，急診在全麻下行左側顳葉腦內血腫清除術+去骨瓣減壓術。術后27 例合并出血的病例中，完全恢復日常生活13 例、部分恢復日常生活（需他人適當幫助）5 例、臥床者5 例、死亡4 例。3 例未出血病例中，完全恢復日常生活2 例、部分恢復日常生活1 例。

2 并發癥的觀察與護理

本組病例大多數是腦血管畸形急性出血的病例，由于是急診手術，術前影像學資料不全，很難對患者的血管畸形的大小、范圍、供血動脈及回流靜脈等情況作充分的評估，對手術操作造成一定的困難，因此術后并發癥的觀察與護理成為腦血管畸形術后重中之重的護理內容。

2.1 正常灌注壓突破綜合征的護理 正常灌注壓突破綜合征(NPPB)是腦血管疾病術中或術后的一種嚴重并發癥[4]。而控制性低血壓，成為減少AVM 切除后周圍腦組織異常增高的灌注壓和灌注流量，預防和減少AVM 術后發生NPPB 的主要措施[5]。將全身血壓控制在低于基礎血壓的20～30 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）水平，能有效地減少 NPPB 的發生[6]。

2.1.1 血壓的調控 本組患者基礎血壓維持在120～130/80～90 mmHg，將術后的目標血壓控制在90～100/50～60 mmHg，設置心電監護報警值為收縮壓89～101 mmHg，舒張壓 49～61 mmHg。6 例患者術后發生NPPB，予尼莫通50 mL 加生理鹽水500 mL 以起始劑量2 mL/min 泵控；18 例患者術中發生大出血，返病房時血壓維持在90/50 mmHg 左右，開始未用降壓藥，6 小時后血壓逐步上升至110/66 mmHg 左右后用尼莫通50 mL 加生理鹽水500 mL 以起始劑量2 mL/min 泵控，早期每 15～30 min 監測血壓 1 次。3例患者由于麻醉蘇醒后出現躁動，尼莫通逐步調至8 mL/min，泵入時患者血壓仍維持在120～130/80～90 mmHg，排除顱內出血的情況后，遵醫囑使用生理鹽水50 mL 加右美托咪定0.2 mg 以2 mL/h 泵控，1小時后患者血壓95/60 mmHg，尼莫通逐步調整為3 mL/min，泵入后患者血壓波動在 90～100/50～60 mmHg，延長測壓時間至 30～60 min 1 次，并保持該波動范圍每天不超過10 mmHg[5]。控制血壓保持1周的時間[7]。在此期間，控制常規補液速度為30～40滴/分，防補液過快。

2.1.2 控制性降溫 降低頭部溫度可增加腦組織對缺氧的耐受性，減少腦組織的耗氧量[5]。文獻報道[8]體溫下降1℃，腦血流量降低6%～7%，顱內壓降低5%，腦細胞代謝率可降低6.5%。本組6 例發生正常灌注壓突破綜合征的患者由于腦灌注壓維持在50 mmHg 左右，為使腦組織在低灌注狀態下保持正常功能，術后遵醫囑予異丙嗪加氯丙嗪各25 mg 肌肉注射q 8 h，首次注射后半小時用冰毯物理降溫，開始設置水溫為 4～10 ℃，2～3 小時內將患者體溫控制在 35～36 ℃，另外每4 小時手工測溫1 次。該6 例患者體溫達到35～36 ℃后，逐步將水溫調至 15～20 ℃，并根據患者的體溫變化動態調節水溫。由于用降溫毯后，皮膚血循環減慢，容易出現并發癥，因此，需做好背部皮膚的護理。2 周后患者生命體征平穩，再次發生正常灌注壓突破的概率不大，遵醫囑停用冰毯降溫，先撤除冰毯，使腋溫自然回升到36～37 ℃，再停用冬眠藥物。該6 例患者在控制性降溫期間未發生心律失常、凍傷等并發癥。

2.2 腦灌注不足的預防與觀察 控制性降壓可導致重要器官的血流緩慢致灌注不足。文獻報道[9]擴容達血容量的20%～25%時可使控制性降壓導致重要器官血流緩慢的不足得以改善。還有學者認為采用高滲性晶體液和白蛋白等進行血液稀釋預處理，能明顯減輕再灌注早期和后期廣泛性血腦屏障的破壞程度和腦水腫反應[10]。

2.2.1 掌握輸液要求 本組患者為防止腦缺血的發生，術后于控制性降壓期間，每日補液維持在2 500～2 700 mL，其中20%甘露醇安排于 8 時、16 時、凌晨24 點各 250 mL；中午 12 時予血漿 200 mL 靜滴；20時予白蛋白20 g 靜滴，使甘露醇與血漿或白蛋白交替輸注；其余補液按先鹽后糖的順序以30～40 滴/分勻速滴入。在使用脫水劑前鼻飼溫開水200 mL，以防血容量不足。

2.2.2 記錄24 小時出入量,量出為入 本組患者每日尿量維持在3 500 mL 左右，加上每日氣道蒸發約500 mL，氣管切開者每日氣道蒸發約1 000 mL，以及皮膚蒸發300 mL；本組患者每日出量維持在4 300～4 800 mL 左右；入量中除去靜脈補液2 500～2 700 mL以及內生水200 mL 外，其余水分均予鼻飼或口服補給。

2.2.3 嚴密觀察腦灌注不足表現 術后關注患者平均動脈壓與顱內壓的變化范圍，了解患者的腦灌注情況。文獻報道[11]正常灌注壓突破綜合征的患者腦灌注壓可維持于50～70 mmHg。根據公式平均動脈壓=收縮壓+1/3 脈壓，計算本組6 例發生正常灌注壓突破綜合征的患者術后平均動脈壓在63～73 mmHg；通過連續多次的腰穿測得顱內壓維持在15～17 mmHg；腦灌注壓維持在50 mmHg 左右。術后嚴密觀察患者的意識、瞳孔及口眼有無歪斜等腦灌注不足的表現。由于該6 例患者術后發生了一側肢體刺痛無反應，系對側上運動神經元損傷所致；另一側肢體刺痛屈曲，因此術后需每班評估患者肢體對刺痛的反應，以早期發現另一側肢體有無癱瘓的發生。密切觀察SPO2，予氣管套管內吸氧6 L/min，防止低氧血癥導致機體產生過多的縮血管物質[12]。

2.2.4 防止顱內壓升高 顱內壓的升高會直接影響腦組織的灌注，因此術后采取以下措施防止顱內壓升高，包括及時使用冰毯物理降溫；遵醫囑使用藥物控制躁動和癲癇；采用淺部吸痰法保持氣道通暢，避免深部吸痰導致患者劇烈咳嗽至顱內壓驟然升高；妥善安置各管道，以防管道移位或牽拉造成患者疼痛或不適至顱內壓升高。本組患者在充分擴容的基礎上進行降壓，切實落實各項護理措施，均未出現腦灌注不足的表現。

2.3 癲癇的護理 由于腦血管畸形，造成腦組織長期缺血缺氧、腦膠質增生、腦萎縮、血腫形成等因素導致癲癇的發生。癲癇一旦發作，患者顱內壓驟然升高，使原有的腦腫脹急劇惡化，可立即導致腦疝的發生，并誘發NPPB[5]。本組患者術后遵醫囑予丙戊酸鈉400 mg 加生理鹽水 250 mL 以 30～40 mL/h 泵控，同時觀察患者有無口角眼瞼顫動或突然肢體大抽搐、口吐白沫等表現。本組3 例以癲癇為首發癥狀的患者，術后第2 天發生一次癲癇大發作，首先保持呼吸道通暢，調節氧流量為6 L/min，遵醫囑安定10 mg 靜脈緩慢推注，同時密切觀察呼吸的頻率、節律、SPO2等。調整丙戊酸鈉速度為40～50 mL/h 泵控；同時密切觀察生命體征及意識瞳孔變化。癲癇控制后，采取保護性約束。5 天后改用丙戊酸鈉片0.4 g tid 鼻飼后有1 例再次發生癲癇大發作，遵醫囑調整丙戊酸鈉片劑量為0.8 g tid 鼻飼，維持其有效血藥濃度達50～100 ug/mL 后未再次發生癲癇。其余患者均予丙戊酸鈉泵控3 天后改用丙戊酸鈉片0.4 g tid 口服后未再次發生癲癇。

2.4 DIC 的觀察及預防 大出血致血壓下降及大量輸注庫存血可能導致DIC 的發生。本組18 例患者術中出現2 000mL 以上的大出血，最大量達5 000 mL左右，補充各種血液成分約2 000～5 000 mL，存在DIC 的可能。由于凝血傾向是DIC 最早期征象，一般持續時間短暫，臨床難于觀察到，而滲血是DIC 最常見的癥象[13]，因此術后除了密切觀察意識、瞳孔、生命體征、頭部減壓窗及引流管以早期發現顱內出血外，在多次抽血查凝血指標的同時觀察血標本的凝固時間及手術切口、注射部位等有無滲血現象。有文獻報道[14]大量輸血患者成分輸血血漿和紅細胞懸液比例接近 1∶1 時 DIC 的發生率明顯減少。該 18 例患者輸血時血漿和紅細胞懸液比例為1.1∶1；術中還給予輸注10 單位冷沉淀；術后3 天又給予靜脈輸注血漿200 mL/d，既補充了凝血因子又擴充了血容量。該18例患者術后多次復查血凝指標均在正常范圍，臨床觀察也未出現滲血現象。

3 小結

對于術中切除畸形腦血管并發正常灌注壓突破綜合征的患者，術后血壓的調控是重點，首先要確定患者術后的目標血壓，護理中及時控制癲癇等引起血壓升高的因素，將血壓控制在低于基礎血壓的20～30 mmHg 水平是防止AVM 術后NPPB 發生的關鍵；而控制性降壓又會帶來低灌注的矛盾，因此，需在充分擴容的基礎上進行降壓，護理中應合理安排補液，盡量避免引起顱內壓升高的因素，以防降低腦灌注壓，并密切觀察腦灌注不足的表現；術后采取控制性降溫不但能降低顱內壓，還能使腦組織在低灌注狀態下保持正常的功能；此外還應做好躁動和癲癇的護理；對于術中大出血給予大量輸血的患者，需密切觀察DIC 的早期征象，采取有效措施預防DIC 的發生。