11 例結核性腦膜炎并發腦梗死患者的護理

王翠嫻

（天津市海河醫院，天津 300350）

結核性腦膜炎是結核分枝桿菌進入蛛網膜下腔而累及腦血管軟腦膜以及蛛網膜甚至腦實質的一種疾病。結核菌及其毒素引發血管內膜炎,導致血管內膜增生、肥厚、管腔狹窄或閉死，腦部供血不足，導致腦梗死。腦梗死是結核性腦膜炎的一種嚴重并發癥。合并腦梗死的結核性腦膜炎患者病死率通常是無梗死者的 3 倍以上[1]。我院自 2013 年 12 月至 2018 年 6月收治結核性腦膜炎合并腦梗死患者11 例，密切觀察患者病情變化，采取積極有效的護理措施，患者預后較好，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組患者 11 例，男 6 例，女 5 例，年齡 26～73歲。結核性腦膜炎合并腦梗死并無特異診斷方法，目前主要是依靠臨床病史及體征，結合腦脊液檢查及CT、MRI 等改變予以確診。本組患者早期均有發熱及頭痛癥狀，查體腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查符合結核性腦膜炎改變，經抗結核治療病情緩解，故結核性腦膜炎診斷明確，部分患者出現肢體運動障礙、面癱及眼球運動障礙，言語含糊，失語。患者頭顱CT，MRI均提示腦梗死，表現為不同程度的低密度病灶。其中多發性腦梗死4 例，基底節區腦梗死6 例，腦干梗死1 例，可見腦梗死病灶，并排除動脈硬化性腦梗死等其他梗死因素，故確診為結核性腦膜炎合并腦動脈炎性腦梗死，常見于大腦中動脈所支配的區域。本組患者均給予常規抗結核藥物治療，抗炎，脫水降顱壓，抗凝，改善循環，營養腦細胞等藥物治療。密切觀察患者病情變化，積極采取有效護理措施，防止腦水腫，改善腦循環，積極予患側肢體康復鍛煉。其中8例者基本痊愈，自理能力評分屬輕度依賴或無需依賴；3 例患者仍存在意識恍惚，患側肢體肌力3～4 級，自理能力評分屬中度或重度依賴。

2 護理

2.1 加強巡視，密切觀察病情變化 密切觀察患者生命體征，瞳孔大小及意識狀態變化，若出現血壓升高、脈搏呼吸變慢、意識狀態加深，表明患者顱內壓升高，需立即通知醫生給予處理，防止腦疝形成。由于結核性腦膜炎患者多在中晚期發生腦梗死，好發于基底節區，內囊區，患者較早出現肢體無力、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，因此，加強巡視，多與患者溝通，及早發現病情變化，以免貽誤病情。本組1 例患者在護士夜間巡視病房時，發現一側肢體無力，立即通知醫師，經頭顱CT 證實發生腦梗死，遵醫囑應用阿加曲班藥物溶栓治療，此患者未遺留腦梗死后遺癥。

2.2 用藥護理 本組患者均給予常規抗結核治療，顱內壓增高患者給予甘露醇聯合激素脫水降顱壓治療，一旦確診并發腦梗死，及時給予阿加曲班抗凝，丁苯酞、長春西汀改善循環等治療。

2.2.1 抗結核藥物的應用 嚴格遵守早期、聯合、規律、適量、全程的治療原則。選擇殺菌作用強、通過腦屏障良好的藥物[2]。告知患者用藥注意事項，觀察藥物不良反應，提前告之患者服用利福平后尿液會變紅；異煙肼可引發周圍神經炎，出現四肢感覺異常；乙胺丁醇可引起球后神經炎，出現視物模糊等癥狀；本組患者服用利福平后，沒有因尿液變紅而緊張，1例患者用藥過程中出現肢體感覺異常后及時通知醫生，與腦梗死癥狀相鑒別，確定是由藥物副作用引起，遵醫囑加用維生素B6口服后癥狀逐漸消失。

2.2.2 脫水劑的應用 嚴格遵醫囑應用脫水劑，注意給藥時間、劑量。甘露醇脫水治療時30 min 內快速滴完，因其對血管刺激性強，注意對血管的保護。脫水過程中監測電解質，避免發生電解質紊亂。本組患者病程長，前期11 例患者均保留前臂留置針，5 例發生靜脈炎后根據需要選擇PICC 或鎖骨下靜脈置管。

2.2.3 腦梗死藥物的應用 觀察阿加曲班用藥不良反應，是否有牙齦出血、散在皮膚出血點或留置導尿患者有無血尿等，告知患者不可自行調節輸液速度，阿加曲班嚴格按照醫囑調節速度泵入；長春西汀輸液速度宜慢，因擴張血管，輸注過快可引起頭痛；丁苯酞輸注嚴格按照說明保證間隔時間6 小時。本組1例患者出現牙齦出血，遵醫囑及時停用阿加曲班組液，2 例患者在輸注長春西汀過程中自行加快輸注速度，出現頭痛，及時查找原因放慢滴速后，頭痛緩解。向患者講解藥物的作用、副作用以及輸注滴速的要求，未再出現自行調節滴速現象。

2.3 基礎護理 保持床單位干凈整潔，如被嘔吐物，分泌物污染后及時更換。長期臥床患者應用氣墊床，骨隆突處給予水膠體敷料或泡沫敷料保護，并協助其定時翻身拍背，翻身過程中注意觀察病情及受壓部位皮膚情況。加用床擋，床尾懸掛跌倒/墜床警示牌，確保患者安全。結核性腦膜炎為慢性消耗性疾病，并發腦梗死后的康復鍛煉更需要高營養攝入，加強患者飲食護理，請營養科醫師給予指導，進食高蛋白，高熱量，高維生素，易消化飲食。

2.4 心理護理 本組患者多為中青年，對疾病的治愈期望高，并發腦梗死后，更擔心會遺留有后遺癥而終日緊張焦慮。發現存在心理問題后采用音樂療法、運動療法以及交談法等[3]，有效幫助患者減輕心理壓力。及時給予患者心理疏導，解答困擾他們的心理問題，講解結核性腦膜炎和腦梗死的疾病原因，發展及轉歸，并介紹治愈患者成功案例，增強其戰勝疾病、重返社會的信心。臥床期間播放患者喜歡的音樂，轉移注意力，特別是在功能鍛煉時播放音樂，有效緩解患者負面情緒，減輕疲乏感。

2.5 早期康復功能鍛煉 保持肢體的良肢位擺放，待病情穩定后，進行肢體的功能鍛煉，先大關節后小關節，每日2 次以上，每次約10～30 分鐘；包括對癱瘓肢體各部位肌肉、關節的鍛煉。囑患者取仰臥位，兩側均進行鍛練，先做健側，后做患側；活動某一個關節時，近端關節必須予以固定；手法輕柔適度，避免產生疼痛；手法的速度緩慢，有節奏，一般一個動作需要 3～5 秒，每種運動各 3～5 次為宜。本組患者除上述鍛煉外加針灸療法和蠟療，康復效果顯著。

2.6 下肢深靜脈血栓預防 指導患者進行早期功能鍛煉，關節的外旋，內展，屈曲活動可增加下肢靜脈的血流速度，指導自主運動。對臥床患者每天用抗栓泵治療儀治療5 小時，壓迫患側淺靜脈促進深靜脈血液回流。本組1 例患者并發腦梗死后病情進展迅速，臥床時間超30 天，發生下肢深靜脈血栓，給予抬高制動，每日監測腿圍，觀察皮膚顏色、溫度、有無腫脹，遵醫囑應用低分子肝素鈣皮下注射。此例患者出院后2 周復查時血栓消失。

2.7 出院指導 出院后遵醫囑繼續應用抗結核藥物12～18 個月，告知患者堅持服藥的重要性，向患者及家屬講解每種藥物的用法及注意事項，指導患者學會自我監測，如有肝區不適、厭油、皮膚瘙癢等現象及時復診。指導患者及家屬掌握康復訓練方法。對留有后遺癥患者，囑其出院后繼續進行康復鍛煉，恢復肢體活動的最大程度。指導患者合理安排生活，保證充足的睡眠。增加營養，增強抵抗力，避免感冒等誘發結核性腦膜炎危險因素，定期復查，不適隨診。本組患者出院后，均給予電話隨訪，1 個月1 次，半年后3 個月 1 次，1 年后半年 1 次，包括飲食情況，康復運動情況，心理改變情況，藥物使用情況，督促患者定期復查。

3 小結

腦梗死是結核性腦膜炎患者中晚期常見并發癥之一，病灶多發，梗死部位廣泛，患者病情危重。若病情觀察不到位，未給予及時處理，會造成嚴重的不良后果。對結核性腦膜炎合并腦梗死患者，給予積極有效護理措施，做好病情觀察，用藥護理，基礎護理，飲食護理，早期鍛煉，幫助患者更好地康復。