“知信行”管理對做實家庭醫(yī)生簽約服務效果的思考

張芳

200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海

家庭醫(yī)生是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主體，也是我國新醫(yī)改的方向，推進和做實家庭醫(yī)生簽約服務，是落實分級診療制度、緩解“看病難”的關鍵舉措，在維護居民健康方面發(fā)揮重要作用。

家庭醫(yī)生簽約服務的工作現(xiàn)況

國外現(xiàn)況：自20世紀60年代全科醫(yī)生重新得到重視后，美國全科醫(yī)生的覆蓋面超過80%，與醫(yī)療保險緊密結合，開展了家庭醫(yī)生服務模式，為美國解決民眾看病難、緩和醫(yī)患關系發(fā)揮了重要作用。最早采用家庭醫(yī)生的英國，家庭醫(yī)生在全民保健服務體系下，不僅是全民健康的“守護者”，還是國家衛(wèi)生資源的“守門人”。政府醫(yī)療保健支出約80%用于社區(qū)醫(yī)療服務[1]，近75%的患者經(jīng)基層首診便獲得有效治療，家庭醫(yī)生與社區(qū)居民互相信任，普遍建立了契約式、固定式的醫(yī)患關系。

簽約機制建設：國務院醫(yī)改辦等7部委于2016年6月聯(lián)合印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，其提出至2020年，力爭家庭醫(yī)生簽約服務制度全覆蓋的基本實現(xiàn)[2]，擴大簽約服務至全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系。隨著簽約數(shù)量的節(jié)節(jié)上升，為全面規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理，提升簽約服務質量，2018年9月國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》，進一步對11條簽約服務內容進行了充實完善[3]。

上海簽約現(xiàn)況：上海市是國內最早開展家庭醫(yī)生制度改革的地區(qū)之一，2011年啟動家庭醫(yī)生簽約服務1.0 版，2015年6月啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革試點，經(jīng)過實施細則制訂、信息平臺調試、政策資源傾斜等準備工作，于當年11月正式啟動簽約服務2.0 版，即“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約，通過建立更緊密簽約服務關系，提升服務針對性與獲得感，推動實現(xiàn)居民健康守門人目標。目前，上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心均開展“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約，十類重點人群應簽盡簽，逐步擴展到全市居民。截至2018年底，全市共簽約居民666 萬人，常住居民簽約率達到30%，實現(xiàn)了多形式簽約，多方位服務。

家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀及原因分析

家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀：近年來，圍繞基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的基本功能開展家庭醫(yī)生的工作，為簽約居民提供的健康管理服務有限，未與居民建立充分的信任關系，家庭醫(yī)生對簽約居民的醫(yī)療行為和醫(yī)療費用控制不佳。2017年杭州“公述民評”現(xiàn)場曝光了杭州家庭醫(yī)生“一人簽近千名社區(qū)住戶”、“簽完之后再無聯(lián)系”的現(xiàn)象以及多部門回訪發(fā)現(xiàn)部分簽約居民“不認識家庭醫(yī)生”、“不知道已簽約”等現(xiàn)狀，很多簽約有了家庭醫(yī)生的居民也表示“無感”，這也導致了“家庭醫(yī)生”流于形式化，“簽而不約”現(xiàn)象成為普遍現(xiàn)實。

家庭醫(yī)生“簽而不約”原因：①家庭醫(yī)生簽約在我國剛起步，家庭醫(yī)生日常工作量已飽和，目前只能優(yōu)先簽約及服務十類重點人群(包括殘疾人、老年人等人群、高血壓等慢性疾病患者、孕產(chǎn)婦、兒童，及糖尿病、嚴重精神障礙患者、結核病、貧困人口、計劃生育特殊家庭)，簽約居民獲得感不強[4]；簽約居民和家庭醫(yī)生之間基本建立了信任關系，但居民心中還是持有“社區(qū)中心醫(yī)師水平低，大醫(yī)院的醫(yī)師水平高”此類觀念，同時存在“簽而不約”和“約而不履”的現(xiàn)象，這與簽約居民對家庭醫(yī)生的工作職責和診療服務水平存在顧慮有關[5]，即使形成了簽約關系，生病后首先想不到或不放心去咨詢求助自己的簽約家庭醫(yī)生，直接去二級三級大醫(yī)院掛號排隊等候診療，或求助親朋好友托關系找專家，耗時耗力耗費。我國施行的自由就診制度，讓居民能夠自由選擇二級三級大醫(yī)院，方便居民看病，但形成大醫(yī)院人滿為患、小病過度診療、醫(yī)療資源浪費嚴重的現(xiàn)狀[6]，需進一步加大家庭醫(yī)生制度服務的宣傳范圍和力度，引導居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心及家庭醫(yī)生的功能定位能有正確的認識，使居民的就醫(yī)習慣能獲得逐步改變[7]。②盡管國家已反復宣傳家庭醫(yī)生服務的內涵，但居民對家庭醫(yī)生服務認知還是不到位，也造成了部分“簽而不約”現(xiàn)象。對家庭醫(yī)生的定位不清[8]，社區(qū)居民對于家庭醫(yī)生簽約及新的“1+1+1”簽約服務模式及內容尚未完全理解[9]，對家庭醫(yī)生的概念理解模糊或錯誤，認為家庭醫(yī)生就是“上門醫(yī)生”[10]。而且個別媒體輿論大而化宣傳的“一個電話，醫(yī)生到家”，從“家庭”字面上誤導了居民對家庭醫(yī)生的簽約工作職責及內容，家庭醫(yī)生不是“私人醫(yī)生”，也并非隨叫隨到。因此，居民對家庭醫(yī)生簽約服務的知曉率有待提高[11]，需加強對家庭醫(yī)生簽約服務內容、服務內涵、服務特殊權益及所需承擔義務的宣傳解讀；同時，家庭醫(yī)生要認真做好個性化健康檔案的建立、健康咨詢、免費體檢、簽約服務等服務，認真落實簽約服務內容，使居民切身體會到此服務的優(yōu)勢，在保證已簽約居民不流失的前提下，以實際行動擴大服務影響，吸引未簽約居民[12]。

家庭醫(yī)生“簽而不約”影響因素：社區(qū)衛(wèi)生服務中心在大力推進“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務工作中發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生由于日常工作量大、與簽約居民交流互動渠道不暢、政策支持、績效考核激勵機制不完善等原因，盲目追求“簽約數(shù)量”和“簽約率”，簽約服務流于形式，數(shù)量指標完成了，“質量”上卻沒有改觀，影響了家庭醫(yī)生履約服務的積極性和有效性。還有醫(yī)保政策、基層藥物不足、延伸處方品種受限、轉診優(yōu)先就診渠道不暢通、家庭醫(yī)生健康管理服務能力等等也成為制約社區(qū)家庭醫(yī)生首診、雙向轉診、分級診療的重要因素之一，加劇了“簽而不約”的現(xiàn)象出現(xiàn)，影響了簽約居民的獲得感和滿意度，降低了家庭醫(yī)生的價值感和認同感。

做實家庭醫(yī)生簽約服務的思考和討論

做實簽約服務需求：隨著老齡化社會的到來，獨居或空巢老人家庭越來越多，慢病管理、術后康復、家庭病床、居家護理等個性化需求日益旺盛，家庭醫(yī)生成為老年居民觸手可及的健康“守門人”。家庭醫(yī)生通過規(guī)范化的培訓，持續(xù)性繼續(xù)教育、上級醫(yī)院專科短期進修、國內外學術等，提高自身服務水平，家庭醫(yī)生被認可，使社區(qū)居民對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構不信任的情況有根本轉變，使家庭醫(yī)生真正發(fā)揮出居民健康“守門人”的作用[13]。“簽而有約”與社區(qū)居民的健康權益息息相關，促進分級診療制度建立，形成急慢分治、全專聯(lián)動的分級診療格局，進一步提升居民有序就醫(yī)的感受。

做實簽約服務政策支持：2019年，上海市持續(xù)大力推進家庭醫(yī)生簽約服務工作，要求“每簽約好一人，服務好一人”。從提高家庭醫(yī)生簽約率向做實做優(yōu)簽約服務深化，需要在衛(wèi)生資源配置、績效激勵機制、遠程醫(yī)療服務體系、雙向轉診聯(lián)動等方面積極予以保障，完善家庭醫(yī)生簽約服務管理等配套制度，健全家庭醫(yī)生持續(xù)性培養(yǎng)機制，暢通簽約居民優(yōu)先轉診的綠色通道，加強家庭醫(yī)生的溝通交流、人文關懷能力、臨床技能、團隊協(xié)作及連續(xù)性服務水平，不斷提升家庭醫(yī)生的職業(yè)使命感，充分調動家庭醫(yī)生的積極性，賦予家庭醫(yī)生更多的職業(yè)成就感。

做實簽約服務關鍵：需要國家政府部門及各類媒體大力加強對家庭醫(yī)生簽約服務內涵宣傳，家庭醫(yī)生的自我宣傳和能力提升，讓居民不斷提升認知和認可家庭醫(yī)生作為健康“守門人”的功能和角色定位，建立互相信任的關系，把家庭醫(yī)生簽約服務后續(xù)做實做優(yōu)，真正實現(xiàn)“簽而有約”，簽約率、履約率同步增長的局面，才能讓簽約服務從重數(shù)量到重質量、從重形式到重口碑，進而滿足人民日益增長對美好生活需求的需要。

討 論

“知信行”影響簽約服務質量：2016年《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》明確指出：家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務的第一責任人，通過簽約建立長期穩(wěn)定、信任可及的健康服務關系。在進一步推廣“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約過程中，根據(jù)調查和分析，應對政策宣傳進行加強，使居民對于簽約服務的認知度和認知水平獲得提升，能有效提高居民簽約率[14-16]，居民對家庭醫(yī)生簽約服務相關信息的了解程度對其簽約行為的影響作用最大[17]，是推動家庭醫(yī)生和簽約居民相互了解和信任，建立簽約履約的橋梁；通過履約，居民可以獲得安全、有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，可以向家庭醫(yī)生了解和咨詢個人的健康狀況，并得到家庭醫(yī)生的健康建議，所以提升居民對家庭醫(yī)生服務的認知是影響簽約服務質量的重要因素之一。

“知信行”提升簽約服務品質：家庭醫(yī)生必須以簽約居民健康需求為導向，關注居民個人健康檔案和社區(qū)衛(wèi)生診斷，因地制宜、因時制宜，滿足多層次、多樣化、個性化的健康需求，解決群體化的健康問題，建立有效、先進、可行的健康管理模式提升簽約服務品質，深化服務內涵，健全服務規(guī)范，落實分級診療制度，使家庭醫(yī)生和簽約居民“簽而有約”“約而有履”，讓每位簽約居民充分感受到家庭醫(yī)生的好處。

“知信行”管理做實家庭醫(yī)生簽約服務：做實家庭醫(yī)生簽約服務需要不斷探索和實踐，對社區(qū)簽約居民持續(xù)進行“知信行”管理，能提升社區(qū)居民對家庭醫(yī)生工作職責及簽約服務內容的認知和認可，是影響“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務效果的重要方式之一，家庭醫(yī)生能更好地為簽約居民提供全生命周期的健康管理服務，切實做到“簽約一人、履約一人、做實一人”，承擔起守護居民健康、合理使用衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費用的職責。