腹腔鏡技術在急腹癥診療中的應用

曹宏偉 張立 胡海龍

472000河南科技大學附屬黃河三門峽醫院普外科，河南 三門峽

急腹癥多由細菌感染、化學刺激或其他因素引起，患者一般表現為明顯的腹痛，同時可伴嘔吐、惡心、高熱等癥狀，如治療不及時可導致嚴重的感染性休克甚至死亡。以往傳統的治療方法為急診剖腹探查，由于早期較難獲得明確診斷，所以在選擇手術切口部位方面有一定的經驗性及盲目性，同時開腹手術對探查的范圍及完整性也存在很大的局限性。此外，開腹手術術后創傷大，恢復慢，會使患者損傷加重。腹腔鏡手術具有恢復快、瘢痕小、創傷小、并發癥少等特點，成為治療急性腹膜炎的重要方法之一[1]。因此，在普外科急腹癥治療中腹腔鏡有著廣泛的應用，腹腔鏡下急腹癥治療取得了滿意的臨床效果。

資料與方法

2015年5月-2017年5月收治急性彌漫性腹膜炎患者109 例，行腹腔鏡探查，其中男73例，女36例；年齡10～89歲；急性壞疽性或穿孔性膽囊炎32 例，胃、十二指腸潰瘍急性穿孔28 例，急性重癥胰腺炎3例，急性闌尾炎穿孔36例，外傷性肝脾破裂出血2例，腹部刀刺傷2例，卵巢囊腫扭轉1 例，老年嵌頓疝2例，急性腸梗阻3例。術前經各項檢查明確診斷83例，診斷不明確26例，多數患者無嚴重的基礎病，2例合并休克(術前得到糾正)，心功能不全的老年患者1例。

治療方法：均采用全身麻醉。建立氣腹：一般于臍下緣(臍部)做小切口，做小切口或刺入氣腹針建立氣腹，控制腹內壓在8～12 mmHg，本組一般采用3～5孔法，臍部10 mm 穿刺孔為腹腔鏡的觀察孔，主要操作孔(10 mm或5 mm)，根據探查情況選擇適當部位，多數以病變部位為中心，操作孔扇形分布，遵循有序探查原則，無損傷鉗輔助下觀察全腹腔，注意對腹腔積膿、積液、粘連部位探查，采用邊沖洗、邊改變體位、邊探查的方法，明確病變，建立輔助孔，原則為能充分顯露病灶，靈活采用腔鏡下探查、鏡下絲線打結、間斷或連續縫合、熟練使用超聲刀等技術，沖洗腹腔，根據情況術區置引流管低位引流。

結 果

所有患者均成功完成手術，手術時間30～120 min，平均75 min。中轉開腹2例，無大出血，腹腔鏡輔助下回腸部分切除1例，探查平均出血量10 mL。術中平均探查時間10～30 min。術后并發癥：切口感染1 例，無再出血和胃腸瘺，無腹腔感染，因高齡、多臟器功能衰竭死亡1 例，余術后恢復順利，下床活動時間12～35 h，胃腸功能恢復19～25 h，住院時間3～7 d。

討 論

21 世紀的外科是微創外科時代。傳統開腹手術探查切口會導致患者創傷大，術后切口下易粘連，其他部位病灶診斷及處理比較困難，有的要延長或改變切口，腹腔鏡探查解決了以上難題。腹腔鏡檢查是一種有創診斷，在術前全面檢查，必要的化驗及X 線、B 超、CT等醫學影像學等檢查仍不能明確診斷時，腹腔鏡探查能明確診斷[1]。對于急腹癥有腹膜炎表現時，腹腔鏡多可明確其原發病因，如消化道穿孔、急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸壞死及婦科急腹癥、外傷后腹壁穿透傷、外傷后肝脾破裂導致的腹腔出血等。腹腔鏡檢查有助于診斷，同時可進行徹底的手術治療，急診的消化道穿孔后腹膜炎的患者往往僅需采用簡單的修補術，可使用腹腔鏡探查并縫合修補；急性胰腺炎患者可在術中得到充分引流，減少腹腔筋膜室綜合征的發生，有效減少病程，既減輕患者痛苦，又加快術后恢復。腹腔鏡診治急腹癥目前適用于多數急性腹膜炎患者，而嚴重腸梗阻導致腹脹明顯、腹部手術次數過多者則不適合行腹腔鏡手術治療。手術過程中仍需要注意以下幾方面：①腹腔鏡探查術，仍存在一定的并發癥，術前應充分做好檢查。②急腹癥大多病情較復雜、變化快，做好中轉開腹準備。③腹腔鏡手術是通過手術器械進行操作，在手術過程中，必須仔細探查，謹慎操作，避免病灶遺漏，避免因操作不當造成意外損傷。總結本院近年來手術經驗，腹腔鏡手術是目前微創外科發展的方向，在處理各種急腹癥時具有一定的優勢，有利于患者快速康復。具有探查徹底、術野顯露好、引流充分、沖洗腹腔全面、避免遺漏病灶等優點；患者創傷小，術后可早期下床活動，有效預防靜脈血栓、肺部感染的發生，尤其對于高齡患者優勢更明顯；胃腸道功能恢復快，有效避免腸梗阻的發生率；避免了傳統切口給患者帶來的痛苦。腹腔鏡技術對于高齡、糖尿病等患者身體干擾小，加快了老年人的恢復過程，更多地避免了并發癥的發生。我們通過以往病例對比分析發現，腹腔鏡探查及治療應用于急腹癥中，有效地加速了患者康復，可早活動、早進食，縮短了住院時間，減少了住院費用，比開腹手術具有顯著優勢。

急腹癥往往發病急、變化快，我們應不斷總結經驗，提高診斷及腹腔鏡手術的操作技術，在臨床工作中做到早診斷早治療，減少并發癥的發生率。腹腔鏡探查也有局限性，如操作困難，出現嚴重并發癥時，要及時中轉開腹，避手術失敗給患者帶來痛苦。