扁桃體窩血管走行分布在扁桃體切除手術中的應用研究

鄒貴龍 鄧碧凡(通信作者) 廖敏 高波 邱榮敏 張云桂

542899廣西賀州市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西賀州

扁桃體切除術作為治療慢性扁桃體炎和扁桃體肥大的有效手段，是耳鼻咽喉科最常見的手術之一，手術技巧及操作難度不高。影響手術質量的關鍵因素包括控制術中出血、減少副損傷和避免術后出血。以往，臨床多采用剝離法和擠切法等傳統方法進行手術，雖具有操作簡單、快捷等優勢，但易導致患者術中出血量增多，進而易引發其出現焦慮緊張心理[1]。隨著臨床醫學技術的不斷發展，現代扁桃體切除術中應用低溫等離子射頻消融、超聲刀、電刀、激光等微創技術，這些技術不僅能促進操作人員獲得清晰的術野結構和保證扁桃體得到完全切除，同時還能促進患者術中出血量明顯減少和防止術后發生再出血，這主要是因為其遵循了扁桃體血管走行分布原理。我院通過在扁桃體切除手術中應用扁桃體窩血管走行分布特征，對2016年10月-2018年8月收治的患者進行治療操作，取得了滿意效果，現將方法及結果報告如下。

資料與方法

2016年10月-2018年8月收治行雙側扁桃體切除手術患者100 例，男51例，女49 例；年齡13～67 歲，平均(31.10±11.97)歲。

納入標準：①有雙側扁桃體切除手術指征[2]；②簽署知情同意書者。

排除標準：①存在扁桃體手術禁忌證；②存在血生化、血常規、凝血檢查異常。

手術方法：患者取仰臥位，墊起肩部，行全身麻醉后，將Davis 開口器置入，使術區扁桃體充分暴露；采用電刀及凝切法行扁桃體切除術，輸出功率為10～15 W，模式為電凝，在扁桃體上極腭咽弓和腭舌弓交界處采用電刀頭將黏膜切開，使扁桃體上極暴露，再用扁桃體鉗將上極夾住牽拉至內部，直至咽縮肌和扁桃體后被膜間的間隙暴露，在手術過程中對扁桃體的供血動脈進行電凝止血，從上至下沿扁桃體被膜層切割分離，將扁桃體完整切除。完成上述操作后，根據吸引器中的血及壓迫止血棉球的重量對出血量進行估算，并以切除雙側扁桃體時間及止血時間之和計算手術時間。由同一術者完成手術操作。

統計學方法：采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。

結 果

本組100 例患者，手術時間為(26.03±5.74)min，術中出血量為(3.25±1.98)mL，且術后未殘留扁桃體組織和發生大出血，術后可見扁桃體窩創面色澤正常、平整、光滑，較少焦痂和血管波動性出血，軟腭、腭咽弓及腭舌弓周圍組織未出現明顯損傷；術后1～2 d，患者出現輕微咽痛、腭咽弓、腭舌弓及懸雍垂腫脹癥狀，自述不適感較輕微，可耐受，未作處理。所有患者術后24 h內無出血，5～6 d 后痊愈出院，出院后進行1 個月隨訪，患者癥狀明顯改善，扁桃體窩基本愈合，未發生繼發性出血，扁桃體窩底未出現明顯淋巴濾泡增生，且患者吞咽、咀嚼、發音及呼吸功能均正常。

討 論

扁桃體是位于口咽部的淋巴器官，而咽部又是消化道上端和呼吸道的共同通道，這種特殊的解剖位置使得扁桃體一旦發生問題，會對患者機體各個器官功能產生不利影響。例如，當患者出現扁桃體過度肥大、慢性扁桃體炎、扁桃體周膿腫、扁桃體角化癥、扁桃體良性腫瘤等疾病時，不僅會影響吞咽功能，導致說話含糊不清和妨礙正常呼吸，同時還易引發患者出現鼻竇炎、中耳炎、頜下淋巴結炎等鄰近組織器官病變；另外還可能誘發患者發生不明原因的長期低熱、心肌炎、風濕熱、腎炎、風濕性關節炎等其他臟器病變。因此，臨床需積極探尋有效方案治療扁桃體病變，扁桃體切除術則是最佳的治療術式。

扁桃體主要包含了上極和下極、外側面(深面)、內側面(游離面)等結構，其中上極和下極、外側面均是由結締組織形成的被膜包裹，且外側面鄰近咽上縮肌和咽腱膜，咽腱膜與被膜之間又存在疏松結締組織可形成一定的間隙，這一間隙也被臨床稱為扁桃體周圍間隙，根據這一結構特征，在手術過程中從上極外側將扁桃體被膜找出，可較為容易地分離出扁桃體。因此，局麻下行剝離或擠切法切除一直是切除扁桃體的傳統方法，該種方法雖較為便捷、簡單，但易增大患者術中出血和術后扁桃體組織殘留發生概率，其中擠切法還會導致患者軟腭撕裂風險增加。因此，上述2 種方法均有一定的局限性。腭扁桃體具有豐富的血液供應，有5 支供應動脈(分別為咽升動脈扁桃體支、面動脈扁桃體支、腭升動脈、腭降動脈、舌背動脈)，均來自頸外動脈的分支，除舌背動脈分布在扁桃體下端外，其他4 支均分布在腭咽弓、腭舌弓，腭降動脈為上頜動脈的分支，分布于扁桃體上端及軟腭；腭升動脈為面動脈的分支，與面動脈扁桃體支均走形于軟腭并穿入扁桃體實質，是主要供血動脈；咽升動脈發自頸外動脈靠起始處的內側壁，行于頸內、外動脈之間，后經頸內動脈與咽側壁之間上行至顱底，其中扁桃體支分布至腭咽弓、腭扁桃體[2]。

采用傳統方法進行扁桃體切除手術時往往會對扁桃體供應的血管產生一定損傷，原因為其是從被膜表面將扁桃體撕裂下來，極易導致其發生術中出血情況，出血部位多發生在扁桃體下極，而且傳統的剝離法是在局麻下進行，存在患者不能耐受、心理恐懼及組織損傷大的缺點。隨著全身麻醉技術的日臻完善，全麻下扁桃體剝離法切除術應用于臨床，全麻后全身血管舒張，手術中更易出血[3]，可引起術中出血量多、術野不清晰及止血時間長的缺點。近年來，各種新型醫療器械問世，許多新技術、新方法應用于臨床，耳鼻喉科醫生開始嘗試一些安全可靠的技術應用于扁桃體切除術。目前國際上最常用的扁桃體切除方法是熱切法，其中單極電刀的使用最廣泛，使用單極電刀電凝模式切除兒童扁桃體在美國作為首選方法[4]。如低溫等離子射頻消融、超聲刀、激光等的應用，取得了一定的研究成果，但因手術設備昂貴、成本較高等較多因素影響，尚未廣泛應用于臨床。Magdy等報道[5]，成人單側電凝手術時間為6～20 min。Wexler 等報道[6]，成人電凝組術中出血為10～40 mL。國外文獻報道扁桃體切除術后出血率為0.98%～5.50%[7]，國內文獻報道其發生率為1.83%～6.49%[8-10]。本研究結果顯示，采用單極電刀凝切法行扁桃體切除術，雙側切除時間為(26.03±5.74)min，術中出血量為(3.25±1.98)mL。手術時間在范圍內，術中出血量較研究減少，部分患者幾乎不出血。經1 個月的隨訪，發現患者術后未發生繼發性和原發性出血情況，且扁桃體窩愈合良好。

扁桃體的血管出血主要發生在上極、外側及下極，特別是位于上極、下極的出血，因部位隱蔽，不易暴露，傳統的扁桃體剝離術術中經常需要止血，費時費力，將極大延長手術時間，切除扁桃體后對創面反復止血，易形成黑色的焦痂，對周圍組織損傷大，術后疼痛相對重。本研究發現，熟練掌握扁桃體及周圍組織的解剖結構，通過對扁桃體供血血管走行分布的研究應用于扁桃體手術中，當切除到血管走形位置，凝閉離斷后再逐漸切除扁桃體，從而避免出血影響術野，基本做到術野清晰，保證手術順利進行及減少手術并發癥，具有術野清晰、操作便捷、費用低廉、術中和術后出血發生率低等優勢，值得推廣使用。