烏頭中毒的治療體會

吳平凡 張江山(通信作者)

550001貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州貴陽

烏頭類藥物為常用中藥，常見品種有附子、川烏、草烏及雪上一枝蒿，川烏、草烏均具有祛風(fēng)濕、溫經(jīng)止痛的功效，有大毒，誤食或用藥過量等均可導(dǎo)致急性中毒，若搶救處理不及時，可致死亡等嚴(yán)重后果。

烏頭的理論概述

烏頭的植物分類：附子為烏頭子根(側(cè)根)的加工品，川烏為毛茛科植物烏頭的干燥母根(主根)，主要產(chǎn)于四川、云南、貴州、陜西、湖南等地。草烏為毛茛科植物北烏頭的干燥塊根，主產(chǎn)于東北及華北。

烏頭的藥理：川烏性辛、苦、熱，有大毒，歸心、肝、腎、脾經(jīng)。草烏性能、功效、應(yīng)用、用法用量、使用注意與川烏相同，但草烏毒性更強(qiáng)。酒浸及酒煎服易致中毒[1]。現(xiàn)代藥理研究證明，川烏、草烏所含有毒成分為雙酯型烏頭堿，內(nèi)服中毒量為0.25 mg，致死量為3～5 mg[2]。重度烏頭堿中毒如不及時救治，病死率高達(dá)3.1%。烏頭堿主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)、心臟及消化系統(tǒng)。在神經(jīng)系統(tǒng)方面，烏頭堿對中樞神經(jīng)和麻痹感覺神經(jīng)起到最先的興奮作用，興奮原麻痹膽堿能神經(jīng)產(chǎn)生暈樣癥狀，延髓的迷走神經(jīng)中樞感受性較強(qiáng)，出現(xiàn)中樞抑制和呼吸麻痹而死亡[3]。烏頭堿中毒對心臟損害的機(jī)制：①對心肌的直接作用，使心肌傳導(dǎo)、興奮和不應(yīng)期不一致，復(fù)極不同步而易導(dǎo)致折返，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的室性心律失常[4]。甚至出現(xiàn)惡性心律失常和室顫，這也是烏頭堿中毒致死的主要原因[5]。②作用于興奮心臟迷走神經(jīng)，使節(jié)后纖維釋放大量乙酰膽堿，從而降低竇房結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性，引起竇性心動過緩，竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯。

本地群眾使用和誤用原因：川烏、草烏均可祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，主要用于風(fēng)寒濕痹、心腹冷痛、寒疝作痛、關(guān)節(jié)疼痛、跌打損傷及麻醉止痛。因?yàn)躅^中烏頭堿為雙酯類生物堿，易溶于酒精等有機(jī)溶劑，難溶于水，親脂性強(qiáng)，故烏頭堿在烏頭類中草藥藥酒中濃度最高[6]。本地民間有習(xí)慣以烏頭泡酒外用涂擦風(fēng)寒濕痹、四肢關(guān)節(jié)疼痛等進(jìn)行治療。草烏又有鴨頭草、藥羊蒿、雞頭草等別名，貴州地區(qū)尚有耗子頭稱呼，患者在不了解藥物實(shí)際名稱情況下偶有誤服導(dǎo)致中毒現(xiàn)象發(fā)生。

烏頭中毒的臨床表現(xiàn)：烏頭中毒后輕者惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉、口舌麻或全身發(fā)麻、緊束感、頭痛、頭昏、視物模糊。重者心悸，氣急，面色蒼白，唇紫四肢厥冷，汗出，脈結(jié)代，甚至昏厥，抽搐。

烏頭中毒的治療：烏頭中毒目前沒有特異性解毒劑，治療主要在于：①早期及時催吐、洗胃、導(dǎo)瀉以清除消化道內(nèi)未吸收毒物：及早就醫(yī)很重要，有研究顯示，實(shí)施院前院內(nèi)一體化救治模式，可明顯縮短中毒患者就診時間，提高搶救的成功率。該研究中死亡病例均為中毒到搶救時間均＞40 min者[7]。②阿托品應(yīng)用：使患者達(dá)到阿托品化，因阿托品能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，通過提高竇房結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性中止異位節(jié)律的發(fā)生，同時又是循環(huán)呼吸中樞興奮劑，對抗乙酰膽堿的作用，使消化道癥狀緩解[8]。③抗心律失常治療：在抗心律失常方面，多運(yùn)用利多卡因、胺碘酮、補(bǔ)鉀鎂以調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子平衡穩(wěn)定膜電位。尚云波研究顯示，胺碘酮治療急性烏頭中毒所致快速室性心律失常療效強(qiáng)于利多卡因，但不良反應(yīng)亦高于利多卡因。王斐斐使用25%硫酸鎂聯(lián)合利多卡因治療因?yàn)躅^中毒所致室性心動過速，心室顫動發(fā)作時，給予電除顫，最終心電圖轉(zhuǎn)為竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏。成洪報道在常規(guī)抗心律失常基礎(chǔ)上加用參脈注射液，可提高搶救成功率，有效預(yù)防各類心律失常。④血液凈化治療：目前針對急性中毒建議中毒后4～6 h 內(nèi)行血液凈化治療，尤其是中毒癥狀明顯，經(jīng)洗胃及內(nèi)科常規(guī)處理后應(yīng)立即行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)或血液灌流(HP)治療。雖然共識并未針對烏頭堿中毒做出推薦，但利用烏頭堿屬于雙脂型生物堿，具有強(qiáng)烈的親脂性，且相對分子質(zhì)量為645.74，與血液中蛋白結(jié)合后可形成更大相對分子質(zhì)量的物質(zhì)的特性，使用血液凈化治療，可取得理想療效。亦有在對癥治療基礎(chǔ)上單獨(dú)使用HP治療取得理想療效的報道。蔣小偉等使用HP聯(lián)合血液透析治療烏頭堿中毒，有效地糾正了患者心律失常，并降低死亡率。

典型病例

2015年10月收治確診為重度烏頭中毒患者1 例，男，72 歲，飲用自制川烏泡制藥酒，劑量不詳，飲酒后約2.5 h 出現(xiàn)心悸、呼吸困難、四肢麻木癥狀，經(jīng)休息后病情呈進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)煩躁不安，四肢不自主震顫，伴心悸、胸悶、汗出、四肢濕冷等癥狀，發(fā)病后1.5 h由家屬發(fā)現(xiàn)并送急診就診。入院查T 35.7℃，P 170 次/min，R 15 次/min，BP 92/68 mmHg，SpO285% (4 L/min)，心電：室上性心動過速并迅速轉(zhuǎn)為心室顫動；心肌肌鈣蛋白T(cTnT) 16.34 pg/mL，血尿素氮(BUN)12.44 mmol/L，肌酐(CREA)129.80 μ mol/L，β2微球蛋白2.72 mg/L；乳酸＞15 mmol/L。患者病情過重，入院后即展開心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管并接呼吸機(jī)輔助通氣，鹽酸戊乙奎醚注射液阿托品化治療、利多卡因抗心律失常治療，未能行洗胃治療，后轉(zhuǎn)入ICU，在動靜脈穿刺建立血液凈化通路進(jìn)行血液凈化治療，采用德國費(fèi)森尤斯multifiltrate 型機(jī)行CRRT 治療，治療模式為CVVH，并同時予大量補(bǔ)液，維持酸堿、電解質(zhì)平衡治療，亞低溫治療保護(hù)腦細(xì)胞，利多卡因持續(xù)靜脈泵入以維持心律。經(jīng)治療2 h后，患者意識恢復(fù)，治療1 d 后成功脫機(jī)，4 d 后出院，出院時患者循環(huán)穩(wěn)定，循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀消失。

討 論

該患者病情危重，入院后10 min 即發(fā)生室顫，針對心律失常采取了利多卡因治療方案，并在室顫發(fā)作時予以電除顫治療，在室顫終止后維持利多卡因治療。而該患者由于耽誤就診時間，錯失最佳洗胃時間。針對藥物無法控制的心律失常及無法洗胃等常規(guī)清除毒物手段治療，應(yīng)盡早使用血液凈化治療。該患者經(jīng)行CRRT治療后2 h恢復(fù)意識，4 d后好轉(zhuǎn)出院。提示血液透析治療對烏頭堿清除確實(shí)有效，在條件允許前體下，應(yīng)盡早使用。