直腸癌39例治療體會

王禮才 胡友宏 陳遠剛(通信作者)

636250達州市開江縣人民醫院，四川達州

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發病率居各惡性腫瘤的第4 位，并呈持續上升趨勢。直腸癌患者通常表現為排便習慣改變、便血等臨床癥狀，在早期階段經常由于癥狀不明顯而出現漏診或誤診[1]，因而針對直腸癌患者需要及早發現并治療。2009年4月-2018年2月收治直腸癌患者39例，治療體會如下。

資料與方法

2009年4月-2018年2月收治直腸癌患者39 例，男18 例，女21 例；年齡32～80 歲，平均56.7 歲；癥狀：黏液血便32例，糞便變形變細19例，排便次數增多29例，肛門墜脹不適26例，貧血乏力16 例，伴有梗阻癥狀6 例；部位：中上段(距肛門7 cm 以上)12 例，下段(距肛門7 cm 以下)27 例；Dukes 分期：B 期29例，C 期8 例，D 期2 例。所有患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

治療方法：26 例采用經腹會陰根治切除術(Miles手術)，9例采用經腹根治切除低位吻合術(Dixon 手術)，無法切除行乙狀結腸造瘺治療4例。

結 果

臨床治愈35 例，好轉3 例，死亡1例。對患者進行不定期隨訪，時間2個月～9年，患者恢復效果滿意，無并發癥出現。

討 論

直腸癌是包括齒狀線至乙狀結腸交界處的癌腫，是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，由于其深入盆腔，手術困難，不如結腸癌容易根治，術后復發率高，中下段直腸癌與肛門括約肌接近，不易保留肛門也是手術難題。直腸癌患者在早期階段由于其他指腸肛門疾病的存在或因早期癥狀不明顯，不易引起醫生重視，因而檢查不全面，很容易出現漏診、誤診等情況，從而耽誤治療[2]。針對該類患者需要及早進行相應診斷和治療。

診斷：早期發現、早期診斷是提高直腸癌治愈的重要因素，特別是肛管直腸癌，由于部位特殊，檢查方便，應得到早期診斷改善預后。直腸癌早期無特異癥狀，誤診率高。造成誤診原因：①患者本身不重視自己的病情，就醫不及時。②醫生對本病認識不夠，警惕性不高，責任心不強，未做細致檢查而誤診。③輕視直腸指檢是直腸癌長期誤診的重要原因。直腸指檢是一種簡單、方便而又可靠的檢查方法，有80%～90%的直腸癌病例在直腸指檢中可觸及腫瘤。④滿足一種疾病的診斷，是誤診的又一原因。如對內痔與直腸癌并存者僅局限于內痔的診斷和治療，而未做直腸指檢，對大腸息肉惡性變缺乏警惕。⑤內鏡檢查和活檢在直腸癌診斷中占有相當重要的地位，應充分應用。本組16 例較高位直腸癌行纖維結腸鏡確診率為100%。

手術治療：直腸癌一經確診，首選的治療方法是手術切除。根據直腸癌的位置、組織學的類型，Dukes分期及惡性程度和在手術中見到浸潤程度、范圍、淋巴結轉移位置而采用不同的手術方式。常用手術方法：⑴局部切除術：適用于早期瘤體小，局限于黏膜或黏膜下層，分化程度高的直腸癌。手術方式主要有：①經肛門局部切除術；②骶后徑路局部切除術。本組病例無局部切除術患者。⑵經腹會陰聯合切除術(Miles 手術)：原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌，切除范圍包括乙狀結腸遠端、全部直腸、腸系膜下動脈及其區域淋巴結、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩脂肪、肛管及肛門周圍約5 cm 直徑的皮膚、皮下組織及肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結腸單腔造瘺。本組采用該術式治療26 例，效果比較滿意，隨訪最長時間達9年仍存活。⑶經腹直腸癌切除、低位吻合術(直腸前切除Dixon 手術)是目前應用最多的直腸癌根治術。特別是有吻合器械的醫院，在齒狀線5 cm 以上的直腸癌均可以采用本術式。本組9例患者采用這種術式效果較滿意，其中1例因切除不完全(遠端)，術后很快復發轉移，術后不到1年死亡。⑷當晚期直腸癌患者出現排便困難或腸梗阻，由于身體原因無法耐受手術，可行乙狀結腸雙腔造瘺或近端瘺遠端封閉手術(Hartmam 手術)，本組有4例患者采用該術式延長了生存期。

其他治療：①放射治療：放射治療作為手術切除的輔助治療，有提高療效的作用，術前放療可以提高手術切除率，降低患者術后復發率，術后放療僅適用于晚期患者，手術未達到根治或術后局部復發的患者。我院無放療設備。②化學藥物治療：化療作為根治性手術的輔助治療可提高5年生存率。給藥途徑有動脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術后腹腔置管灌注給藥及溫熱灌注化療等。Dukes A期行根治術后可以不行化療。術后輔助化療應于手術后第1 天開始，用法為5-氟尿嘧啶(5-Fu)1 000 mg/d加入5%葡萄糖溶液2 000 mL，40滴/min，緩慢滴注，12～14 h 滴完，連續3 d。術后1 個月連續5 d，5-Fu 1 000 mg/d，出院后連續化療3 次，休息1 個月，出院后1年內共應用9 個療程。我們應用這種方法化療了多例，療效比較滿意。

本研究結果顯示，通過采用不同手術方式治療直腸癌，治愈35 例，好轉3例，死亡1 例，總有效率為97%；不定期隨訪，患者恢復效果良好，無并發癥出現。綜上，直腸癌一經確診，均應考慮手術治療，并輔以化療，特別以根治切除臨床治療效果顯著。