宮腔手術致子宮穿孔腸穿孔6例分析

趙曉霞

671000云南省大理州人民醫院婦科，云南大理

宮腔手術是婦產科最常見、最基礎的操作，一般能順利進行，但當患者有病理情況或特殊生理情況時，增加了手術難度，加大了并發癥出現的概率，而子宮穿孔、腸穿孔為宮腔手術少見而嚴重的并發癥，如果處理不當，可危及生命。2006-2016年收治宮腔手術致子宮穿孔腸穿孔患者6例，現報告如下。

資料與方法

本組患者6例，均經手術證實子宮穿孔、腸穿孔，年齡23～50 歲，平均33.4歲，產后哺乳期組織殘留刮宮術2例，重復人工流產術3例(有3次以上人流史，其中1年內瘢痕子宮2例)，絕經后取環1例。

臨床表現：所有病例主訴術中自覺下腹部劇烈牽拉痛，術后感腹脹痛，＞24 h的病例有發熱，伴有嘔吐；全腹有明顯的腹膜刺激癥狀，包括板狀腹、腹肌緊張、腹部有壓痛、反跳痛、移動性濁音可為陽性，術后48 h以上的病例肛門停止排氣術后4 d的患者有感染中毒性休克的表現。

就診時間≤24 h 3 例，24～48 h 1例，3～4 d 2例。

輔助檢查：所有病例血常規結果WBC＞10×109/L，X 線平片兩側膈下新月形游離氣體，多個液平，3例陰道后穹隆穿刺抽出黃綠色液體，有特殊臭味。

結 果

所有病例診斷：①子宮穿孔；②腹膜炎；③腸穿孔。入院后均及時行剖腹探查術，術中均發現子宮及腸管上有破口，子宮破口位于子宮角2 例，底部2例，前壁1例，后壁峽部1例，回腸漿肌層損傷2例，回腸有破口2例，乙狀結腸有破口1 例，回腸乙狀結腸有3 處裂口1例，其中有約6 cm 的腸管壞死，裂口處可見未成形糞便溢出，術后48 h 以內的病例腹腔內有黃綠色液體，超過48 h 的病例腹腔內有大量的膿液，膿苔附著，6例患者均經婦科外科聯合手術，4例行子宮穿孔處修補，2例穿孔處組織薄脆，無活動性出血，未行修補術，4例行腸修補術，1 例行壞死腸段切除吻合術，1 例行造瘺術，術畢用大量生理鹽水及甲硝唑液反復沖洗腹腔，放置腹腔引流管至少2根，術后給抗生素抗炎治療，持續引流，傷口Ⅰ期愈合4 例，切口感染2 例，行Ⅱ期清創縫合術，所有患者痊愈出院。

討 論

子宮穿孔是宮腔操作引起的子宮壁全層的損傷，導致宮腔與腹腔直接相通[1]，操作器械進入腹腔后，進一步損傷腸管，導致醫源性的子宮穿孔腸穿孔，其發生的原因與術者的操作技術不熟練，患者本身有特殊情況及子宮位置有關[2]，而哺乳期手術、多次妊娠史、瘢痕子宮、絕經后婦女的宮腔手術又是增加子宮穿孔概率的原因。宮腔手術是婦產科最常用、最基礎的操作，多數人認為只要正確操作，正確掌握子宮的位置，嚴格按照操作規程，避免粗暴動作，子宮穿孔是可以杜絕的。其實不然，宮腔手術為非直視下操作，術者多憑借個人的經驗及感覺進行操作，當遇到宮腔特殊情況，如：子宮過度前屈后傾，術者對子宮位置判斷有誤，對哺乳期妊娠子宮、瘢痕子宮、絕經期子宮不夠重視，常是引起子宮穿孔的原因，尤其是多數的宮腔手術在基層醫院或門診進行，術者可能基本功不夠扎實，上述情況發生率更高。

子宮穿孔發生后術者有無底的感覺，或術中器械進入宮腔無阻力，進入的深度超過之前的深度。如患者術中自覺下腹部劇烈牽拉痛，伴有惡心、嘔吐，應考慮同時有內臟穿孔，需立即停止手術，密切觀察，可行B 超或腹部X線檢查，必要時宮腔鏡檢查，腸穿孔后腹透兩側膈下新月形游離氣體，多個液平，一旦診斷子宮穿孔腸穿孔，應立即行剖腹探查術或腹腔鏡探查術，錯誤的保守治療，可導致彌漫性腹膜炎，危及生命，早診斷早手術探查是治療子宮穿孔腸穿孔的關鍵。

醫源性子宮穿孔腸穿孔一旦發生后果嚴重，應正確對待及時處理，重在預防，應加強術者的基本功和操作技能。術前常規婦檢掌握子宮位置，術前應詳細詢問病史，如遇宮頸過緊或絕經后的患者，術前可行宮頸預處理，操作可以在麻醉下進行，麻醉可以減少患者術中的疼痛[3]，可以避免患者在術中因疼痛而躁動引起術者的操作失誤。在醫學技術日益進步的今天，盲目行宮腔操作的時代已經過去，醫務工作者應吸取經驗教訓，規范操作，必要時可利用先進的設備，盡量避免子宮穿孔、腸穿孔的發生。