數(shù)字化病案在醫(yī)用信息化建設(shè)中的作用與特征分析

廖建群 王友初 陶 鵬

病歷檔案是醫(yī)院的寶貴財(cái)富和信息資源，是長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療實(shí)踐的真實(shí)記錄，病案的有效管理和利用，對(duì)促進(jìn)教學(xué)、醫(yī)院醫(yī)療和科研發(fā)展，保障患者醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、公檢法調(diào)查取證、治療與康復(fù)及社會(huì)保險(xiǎn)均有不可替代的價(jià)值?？茖W(xué)管理和保存好病案是新形勢(shì)下病案管理工的重要課題[1-2]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息化技術(shù)的推廣、應(yīng)用，病案管理信息化不可避免由紙張病歷變革為數(shù)字化電子病歷，其不僅是病案載體的革命性改變，同時(shí)是對(duì)病案工作的服務(wù)方式、管理方式、用戶獲取信息方式及管理理念等的根本改變[3]。建設(shè)數(shù)字化病案可有效解決傳統(tǒng)病案管理中存在的諸多問(wèn)題，提高日常病案工作效果，便捷病案工作管理，為臨床提供大量集成資料。

1 數(shù)字化病案發(fā)展歷程

1.1 傳統(tǒng)病案管理

自1921年我國(guó)開(kāi)始實(shí)施病案管理工作，至今已有98年的發(fā)展歷程，在近百年的時(shí)間里醫(yī)院所產(chǎn)生的病案數(shù)量不可估量，尤其是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展時(shí)間長(zhǎng)、規(guī)模大，其擁有的病案數(shù)更是不可估算，極大地增加病案管理難度[4-5]。根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法實(shí)施辦法》相關(guān)規(guī)定，數(shù)字化病案已具備法律效力；病案作為醫(yī)院檔案的一種，其復(fù)制件載有法定印章、簽名同樣具有法律效力[6]。

1.2 數(shù)字化病案初始

目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成數(shù)字化病案的前期，主要通過(guò)翻拍、掃描及微縮等3種方式將紙質(zhì)病案數(shù)據(jù)化。

(1)翻拍。對(duì)裝訂好的病案資料通過(guò)數(shù)字成像儀拍攝成黑白或彩色數(shù)字圖像，并制作成數(shù)字化病案，該方法操作簡(jiǎn)單，只需服務(wù)器、數(shù)碼相機(jī)即可，無(wú)需對(duì)裝訂好的病案拆除，工作場(chǎng)所干凈，利于原始病案的保護(hù)，且可同時(shí)多臺(tái)設(shè)備進(jìn)行，制作速度快，方便全院在線檢索[7-8]。

(2)掃描。將病案拆散，使用高速掃描儀將相關(guān)信息掃描成圖像、黑白文字，但掃描儀價(jià)格昂貴，一般醫(yī)院無(wú)法推廣，且掃描需要將裝訂好的病案拆散、燙平，可對(duì)病案造成損傷，同時(shí)該方法操作繁瑣，工作量加大，推廣應(yīng)用價(jià)值有限[9]。

(3)微縮。對(duì)紙質(zhì)檔案使用光學(xué)攝像技術(shù)拍攝，將相關(guān)信息微縮保存在膠片上，但該方法投入資金較大、膠片不易保存，不利于查找。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采用翻拍技術(shù)使紙質(zhì)病案數(shù)據(jù)化。數(shù)字化病案方便查閱，可使其作用最大化發(fā)揮，利于病案管理，節(jié)約管理成本。因此，數(shù)字化病案是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案發(fā)展的大趨勢(shì)。

2 數(shù)字化病案特征

2.1 應(yīng)用特征

當(dāng)前，醫(yī)院普通病案向電子病案最終目標(biāo)發(fā)展中，受到相關(guān)法律規(guī)定、設(shè)備條件及人員技術(shù)等因素制約，需要一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間、過(guò)程去實(shí)現(xiàn)完成[10]。數(shù)字化病案的推廣應(yīng)用，滿足各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理檔案資料管理的基本需求，體現(xiàn)其獨(dú)具的價(jià)值，為建立電子病案奠定基礎(chǔ)。

服務(wù)社會(huì)各界。作為醫(yī)學(xué)科技檔案，病案具備一定特殊性，其內(nèi)容豐富、信息量龐大，且病案由科研、醫(yī)療等單一服務(wù)，逐漸向社區(qū)、就診者和特殊需要(如社會(huì)保險(xiǎn)、公安、檢察、法院及司法)等服務(wù)[11]。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案不僅管理難度大，復(fù)印病案資料耗時(shí)長(zhǎng)，無(wú)法向就診者、社區(qū)等特殊群體服務(wù)，數(shù)字化病案的應(yīng)用極大縮減了病案打印時(shí)間，為社會(huì)各界服務(wù)提供可行性，且信息保存具備可持續(xù)性、完整性與安全性。

數(shù)字化病案的實(shí)施有利于原始紙質(zhì)病案的隔離與保存，減少人為因素對(duì)其造成的損壞、丟失等，減輕管理人員工作強(qiáng)度。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案有較長(zhǎng)的使用歷史，具有一定保存價(jià)值；醫(yī)院病案管理中紙質(zhì)病案作為原始檔案，與數(shù)字化病案共存；數(shù)字化病案可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行備份與查詢，實(shí)際使用中方便、快捷和安全[12]。新生成的病案資料，制作編碼后可直接翻拍，上傳系統(tǒng)歸檔，方便打印、調(diào)閱及查詢等，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)資源共享，縮短病案檢索時(shí)間，提高病案檢索時(shí)效[13]。

2.2 技術(shù)特征

病案數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital Information system，HIS)共享與傳送。將復(fù)雜的數(shù)字化病案內(nèi)容與病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息整合，與醫(yī)院局域網(wǎng)連接，方便醫(yī)院其他電腦終端對(duì)數(shù)字化病案進(jìn)行查閱，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案資源共享，滿足同一份病案不同客戶查詢需求[14]。

后臺(tái)管理能力強(qiáng)大。醫(yī)院數(shù)字化病案具有用戶管理、病案分類(lèi)管理、權(quán)限管理、病案打印、病案編輯、數(shù)據(jù)導(dǎo)入并驗(yàn)證其完整性、閱覽審批、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、索引數(shù)據(jù)修正及日志全面記錄等功能，方便病案復(fù)印查詢和病案管理者掌控及操作[15-16]。使用中只需在系統(tǒng)端口輸入相關(guān)查詢信息即可，如患者姓名、病案號(hào)等；針對(duì)不確定檢索對(duì)象可通過(guò)多條件查詢或模糊查詢定位最終所需病案。

支持圖像水印和打印功能。批量添加水印是數(shù)字化打印軟件常用功能，水印添加平時(shí)不可見(jiàn)，不損傷文件、圖像信息，具備一定的防偽控制作用，可保證病案資料的真實(shí)性與可靠性[17]。

屏蔽截屏功能。數(shù)字化病案軟件具有屏蔽截屏功能，避免非法復(fù)制或使用，從源頭上杜絕非法隱患，可一定程度上杜絕此類(lèi)醫(yī)患糾紛發(fā)生。

3 數(shù)字化病案對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)的意義

3.1 提高病案資料應(yīng)用價(jià)值

數(shù)字化病案將圖像病案、文檔病案融為一體，運(yùn)用多項(xiàng)計(jì)算機(jī)技術(shù)(如圖像處理、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫(kù)和多媒體等)解決病案長(zhǎng)期保存難、占據(jù)儲(chǔ)存空間大等問(wèn)題[18]。影像信息不易受外界因素影響而損傷，光盤(pán)備份可長(zhǎng)期保存，確保病案資料完整無(wú)損，并可隨時(shí)查閱[19]。

數(shù)字化病案利用信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，將大量的文字信息、圖像信息數(shù)據(jù)化，并錄入相應(yīng)系統(tǒng)，利于病案自愿共享的實(shí)現(xiàn)[20]。醫(yī)院根據(jù)授權(quán)對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與全方位檢索，不受數(shù)量、空間和時(shí)間限制，同一病案可多端口查閱，為醫(yī)院科研、教學(xué)、臨床及管理等提供方便。如病案質(zhì)量控制、病案分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、病案記錄檢索及隨機(jī)查詢等，實(shí)現(xiàn)病案現(xiàn)代化、數(shù)字化管理及醫(yī)院病案信息共享。方便社會(huì)部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互換，為共享病歷、遠(yuǎn)程會(huì)診和在線會(huì)診等提供數(shù)據(jù)。

3.2 解決病案儲(chǔ)存空間不足

紙質(zhì)病案雖運(yùn)用時(shí)間較長(zhǎng)，但隨著醫(yī)院發(fā)展，越來(lái)越多的病案資料需要保存；龐大的病案庫(kù)不僅增加病案管理難度，同時(shí)無(wú)法及時(shí)、有效地對(duì)大量醫(yī)學(xué)信息進(jìn)行提取與利用，造成知識(shí)和信息浪費(fèi)，導(dǎo)致病案管理僅體現(xiàn)單一保存價(jià)值，實(shí)際應(yīng)用價(jià)值較低。而數(shù)字化病案是通過(guò)一系列方式將原始紙質(zhì)病案錄入磁盤(pán)、備份復(fù)制和異地裝箱保存，將近年原始紙質(zhì)病案儲(chǔ)存于醫(yī)院病案庫(kù)，很大程度上節(jié)省病案庫(kù)占用空間，是目前解決儲(chǔ)存空間不足問(wèn)題的最常用方法[21]。

3.3 提高病案信息安全

病案數(shù)據(jù)化應(yīng)用可有效保證病案的完整性、準(zhǔn)確性與真實(shí)性，通過(guò)數(shù)字化技術(shù)將病案儲(chǔ)存于數(shù)字媒介上，理論上可實(shí)現(xiàn)永久保存，方便存放與備份[22]。通過(guò)磁帶備份、光盤(pán)、硬盤(pán)和紙質(zhì)等4種不同形式儲(chǔ)存，保證病案資料的安全。

信息化時(shí)代的降臨，享受數(shù)據(jù)大時(shí)代福利的同時(shí)，數(shù)據(jù)化潛在的安全隱患也備受人們關(guān)注[23]。數(shù)字化病案安全問(wèn)題同樣是醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)此，可對(duì)病案信息設(shè)置分類(lèi)權(quán)限管理，根據(jù)實(shí)際情況賦予用戶不同使用權(quán)限，并對(duì)打印、讀取等操作設(shè)置級(jí)別進(jìn)行管理。采用安全日志錄入客戶操作情況，保證病案數(shù)據(jù)安全。

3.4 提升資源整合功能

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)、放射學(xué)信息系統(tǒng)(radiology information system，RIS)、影像歸檔及傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)與HIS擴(kuò)充與靈活連接，使數(shù)據(jù)共享實(shí)現(xiàn)[24]。與門(mén)診醫(yī)生、病房等工作站連接，方便相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者資料、信息查詢，提高醫(yī)療工作效率，節(jié)省醫(yī)生時(shí)間；尤其是與數(shù)字化病案無(wú)縫連接功能，可在同一平臺(tái)對(duì)醫(yī)院所有病案資料進(jìn)行整體化管理。

3.5 提高病案室工作效率

數(shù)字化病案通過(guò)局域網(wǎng)端口快速完成醫(yī)療保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)的病案打印、查詢，滿足日益增長(zhǎng)的社會(huì)需求[25]；同時(shí)，可對(duì)打印內(nèi)容進(jìn)行靈活控制，避免出現(xiàn)敏感信息、詞匯泄露現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)院診療中的病案每項(xiàng)修改、打印、調(diào)閱、批準(zhǔn)及申請(qǐng)等系統(tǒng)日志均有記錄，對(duì)操作者、操作內(nèi)容及操作時(shí)間記錄在案，并提供打印、查詢功能，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化管理。

數(shù)字化病案極大地減少病案工作人員工作量，提高工作效率，結(jié)余時(shí)間方便病案工作人員對(duì)紙張病案進(jìn)行再次整理，提高原始紙質(zhì)病案的準(zhǔn)確性與完整性，避免紙質(zhì)病案或數(shù)字化病案出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤或缺陷，預(yù)防相關(guān)醫(yī)療糾紛事故發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)社會(huì)部門(mén)可通過(guò)光盤(pán)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等方式對(duì)病案進(jìn)行查閱，避免紙質(zhì)病案的借閱而造成的資料損壞和丟失[26]。

數(shù)字化病案的推廣與應(yīng)用，可將相關(guān)工作人員從繁雜、龐大的紙質(zhì)病案管理工作中解放出來(lái)，根本上轉(zhuǎn)變病案室人員職能，提高病案室人員工作效率，使相關(guān)人員在病案挖掘與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中有充分的時(shí)間，為醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展提供更真實(shí)、可靠的數(shù)據(jù)支持[27-28]。

4 數(shù)字化病案應(yīng)用亟待解決的問(wèn)題

臨床醫(yī)療活動(dòng)中，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的推廣，大部分醫(yī)生已習(xí)慣在計(jì)算機(jī)上直接書(shū)寫(xiě)病歷，而目前我國(guó)在法律方面對(duì)其形成的病案材料未賦予法律效力，其安全性也不能得到保證[29]。只有將原始病歷打印成紙質(zhì)病歷，經(jīng)醫(yī)師簽字方具備法律效力，但這一過(guò)程可能出現(xiàn)醫(yī)師簽字不規(guī)范、不及時(shí)等情況，造成不必要的醫(yī)患糾紛。因此，病歷實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化首要解決的問(wèn)題是電子簽名的法律效力[30-31]。

數(shù)字化病案是否得到法律認(rèn)可關(guān)鍵在于數(shù)據(jù)的安全性，也是制約我國(guó)數(shù)字化病案、信息化建設(shè)的重要因素[32]。醫(yī)院局域網(wǎng)服務(wù)器是儲(chǔ)存數(shù)字化病案的主要場(chǎng)所，一旦醫(yī)院局域網(wǎng)或服務(wù)器出現(xiàn)問(wèn)題，極可能造成病案數(shù)據(jù)的永久性丟失，存在極大風(fēng)險(xiǎn)。鑒于以上因素，數(shù)字化病案的推廣應(yīng)用對(duì)減輕病案管理工作人員力度，提高工作效率，保護(hù)病案資料等作用巨大，但仍不可替代紙質(zhì)病案的存在，同樣是保證病案資料安全性的重要措施。

5 展望

數(shù)字化病案發(fā)展是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要構(gòu)成部分，醫(yī)院全面落實(shí)、推廣數(shù)字化病案，極大提高病案管理信息化，切實(shí)、有效地解決了傳統(tǒng)病案資料管理存在的諸多問(wèn)題，如數(shù)據(jù)共享、信息安全、科研利用和資料保存等，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，發(fā)展社會(huì)服務(wù)至關(guān)重要。隨著信息化時(shí)代發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域信息技術(shù)的深入應(yīng)用，病案管理由傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化管理是必然趨勢(shì)；運(yùn)用先進(jìn)現(xiàn)代化工具，微縮、翻拍及掃描等現(xiàn)代技術(shù)，推進(jìn)整合電子病歷與紙質(zhì)歸檔，構(gòu)建科學(xué)、合理的一體化病案管理平臺(tái)。

醫(yī)院信息化建設(shè)中病案管理是重要環(huán)節(jié)之一，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)、法律及醫(yī)療等多個(gè)領(lǐng)域，在醫(yī)院安全、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量及數(shù)據(jù)挖掘等諸多方面意義重大。相信通過(guò)數(shù)字化病案的實(shí)施，可改變傳統(tǒng)病案管理模式、儲(chǔ)存方法，提高病案資料安全性，有助于推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。