電磁導航支氣管鏡檢查在外周肺結節診斷中的臨床價值

劉洪璐 呂正煊 劉俊 姜建杰 夏佳偉 陸霓虹

【摘要】 目的：分析普通支氣管鏡與電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）在外周肺結節診斷中的價值。方法：選取2018年3月-2019年3月收治的42例外周肺結節患者，根據不同檢查方法分為普通支氣管鏡檢查組（n=22）和電磁導航支氣管鏡檢查組（n=20），比較兩組的檢查結果。結果：細胞學檢查（包括刷檢和肺泡灌洗液涂片）電磁導航惡性檢出率為46.2%，普通支氣管鏡為15.4%?；顧z惡性檢出率，電磁導航（92.3%）高于普通支氣管鏡（40.0%）（P<0.05）。電磁導航在亞實性結節及<1.5 cm結節中的陽性率分別為60.0%及80.0%，在實性結節及≥1.5 cm肺結節陽性率分別為93.3%和86.7%。結論：電磁導航支氣管鏡檢查對外周肺結節診斷陽性率較高，值得在臨床中推廣應用。

【關鍵詞】 電磁導航支氣管鏡; 普通支氣管鏡; 外周肺結節

Clinical Value of Electromagnetic Navigation Bronchoscopy in the Diagnosis of Peripheral Pulmonary Nodules/LIU Honglu，LYU Zhengxuan，LIU Jun，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：0-043

【Abstract】 Objective：To analyze the value of general bronchoscopy and electromagnetic navigation bronchoscopy（ENB）in the diagnosis of peripheral pulmonary nodules.Method：42 patients with peripheral pulmonary nodules admitted from March 2018 to March 2019 were selected，according to different examination methods，the patients were divided into the general bronchoscopy group（n=22）and the electromagnetic navigation bronchoscopy group（n=20），and the examination results of the two groups were compared.Result：Cytological examination（including brushing and alveolar lavage fluid smear）showed that the detection rate of malignant tumors by electromagnetic navigation bronchoscopy was 46.2% and that by conventional bronchoscopy was 15.4%.The detection rate of malignant tumors by electromagnetic navigation bronchoscopy（92.3%）was higher than that by conventional bronchoscopy（40.0%）（P<0.05）.The positive rates of electromagnetic navigation bronchoscopy in sub-solid nodules and nodules less than 1.5 cm were 60.0% and 80.0%，and in solid nodules and pulmonary nodules greater than 1.5 cm were 93.3% and 86.7%.Conclusion：The positive rate of electromagnetic navigation bronchoscopy in the diagnosis of peripheral pulmonary nodules is high，and it is worth popularizing in clinic.

【Key words】 Electromagnetic navigation bronchoscopy; General bronchoscopy; Peripheral pulmonary nodules

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Kunming City，Kunming 650041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.011

外周孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）診斷較為棘手，因普通支氣管鏡檢查不能到達遠端病灶，CT引導下經皮肺穿刺活檢常規針對的是直徑大于2 cm的病灶，對小于2 cm的結節診斷較為困難，如何準確診斷外周肺小結節是目前的一個難題[1]。電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是一種最新的經支氣管鏡檢查技術，是將支氣管鏡與電磁定位技術相結合的新方法，是當前最新的支氣管鏡診斷措施之一[2]。該技術能夠及時精準地對常規支氣管鏡不能達到的SPN或者是縱隔和淋巴的位置進行檢查，還能經過支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）或者經活檢通道行經支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）取得病變組織進行病理診斷[3-4]。本研究擬通過對電磁導航支氣管鏡（ENB）檢查技術的臨床研究，比較不同方法的診斷準確性及ENB技術的安全性，進一步評估其實用性及臨床應用價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年3月-2019年3月收治的42例外周肺結節患者，所有患者均行CT平掃加增強掃描。按照診斷標準（肺結節診斷標準：影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影[5]）將肺結節分為實性及亞實性肺結節，實性成分所占比例按照影像學診斷方法判定。根據不同檢查方法分為普通支氣管鏡檢查組（n=22）和電磁導航支氣管鏡檢查組（n=20）。納入標準：（1）CT顯示肺部病灶直徑0.8～2.2 cm，位于肺外周;（2）年齡18～70歲;（3）首次發病就診，檢查資料完整。排除標準：（1）CT顯示彌漫性或多發性肺結節;（2）伴肺不張、肺門腫大和/或胸腔積液;（3）合并其他肺部病變或其他系統嚴重疾病。所有入組患者已簽署知情同意書，并報送昆明市第三人民醫院倫理委員會同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 美國Medtronic公司生產的V7電磁導航系統，日本奧林巴斯公司生產的290電子支氣管內窺鏡，德國SIEMENS公司生產的128排螺旋CT（Somatom Scope）;日本奧林巴斯公司生產的一次性針吸活檢穿刺針及活檢鉗。

1.2.2 檢查方法 （1）普通支氣管鏡：患者均行局麻下支氣管鏡刷檢及肺泡灌洗。肺泡灌洗0.9%氯化鈉注射液100 mL，負壓吸引回收60 mL送檢細胞學及培養檢查。鏡下黏膜異常患者均行鉗取病變組織5～7塊活檢。（2）電磁導航支氣管鏡：0.5 cm薄層平掃加增強CT掃描后建立導航計劃，制定檢查目標?；颊咴诰致榛蛉橄?，經電磁導航支氣管鏡實時導航至病變組織，完成灌洗及刷檢后行支氣管針吸（TBNA）或肺活檢（TBLB）進行取材活檢。

1.3 觀察指標 比較兩組細胞學、病理學檢查結果，以及電磁導航支氣管鏡檢查在實性成分不同、大小不同的肺結節中的診斷準確率。（1）細胞刷檢惡性SPN診斷率=刷檢惡性例數/確診惡性例數×100%;灌洗液涂片惡性SPN診斷率=灌洗液涂片惡性例數/確診惡性例數×100%;惡性SPN總體診斷率=刷檢或灌洗液涂片惡性例數/確診惡性例數×100%。（2）病檢良性（惡性）SPN診斷率=活檢者中正確診斷良性（惡性）例數/活檢者中確診良性（惡性）例數×100%;總體診斷率=活檢者中正確診斷例數（良性+惡性）/活檢者總例數×100%。（3）診斷準確率=（實性成分>50%/實性成分≤50%/直徑>1.5 cm/直徑≤1.5 cm）正確診斷例數（良性+惡性）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析。連續變量符合正態分布，因樣本量小，率的比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡以及臨床癥狀比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組細胞學檢查結果比較 兩組患者通過手術或活檢病理活檢、治療復查等方法最終確診結果為：普通支氣管鏡檢查組惡性13例，良性6例，隨訪3例（隨訪者不符合惡性表現，后文統計中歸為良性病例計算）;電磁導航支氣管鏡檢查組惡性13例，良性5例，隨訪2例。其中刷檢陽性患者灌洗液涂片也為陽性。在細胞學檢查方面，兩組惡性SPN的診斷率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組病理學檢查結果比較 普通支氣管鏡檢查中鏡下見黏膜異?；虿∽兘M織均行活檢，未見明顯異常病灶患者僅行細胞刷檢及肺泡灌洗檢查。普通支氣管鏡檢查行活檢12例，其中良性病變2例，惡性病變2例（均為腺癌），其余8例病理檢查結果或為正常肺組織或炎性改變（最終確診為：5例惡性，2例良性，1例隨訪）。ENB檢查均行活檢，其中良性病變5例，惡性病變12例（腺癌9例，鱗癌1例，淋巴瘤2例）。兩組患者良性診斷率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;電磁導航支氣管鏡檢查的惡性診斷率、總體診斷率均高于普通支氣管鏡檢查組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 電磁導航支氣管鏡檢查在實性成分不同的肺結節中診斷準確率比較 ENB檢查在實性成分>50%的患者中檢查準確率達到了93.3%，在實性成分≤50%的患者中的準確率為60.0%，ENB檢查在實性成分較大的結節中雖準確率更高，但兩者比較差異無統計學意義（P=0.140），見表4。

2.5 電磁導航支氣管鏡（ENB）檢查在不同大小的肺結節中診斷準確率比較 ENB檢查在直徑>1.5 cm的肺外周結節中的準確率為86.7%，在直徑≤1.5 cm的肺外周結節中的準確率為80.0%，兩兩比較差異無統計學意義（P=0.560），見表5。

3 討論

肺結節的診斷是目前醫學界的一大難題，早診斷、早治療、早預防可以減少腫瘤的發病率，避免病情的延誤及減輕患者的醫療負擔。目前常用的診斷肺結節的方法有CT引導下經皮肺穿刺活檢、支氣管鏡下肺穿刺或鏡下活檢、EBUS引導穿刺活檢等方法[6]。但是綜合以上方法均有其局限性，診斷準確率較低。尤其外周孤立性肺結節（SPN）的診斷較為棘手[7]，因為定位及穿刺困難，常規的檢查方法均不能準確診斷病灶性質，為了明確診斷需要找尋更準確、更微創、更便捷的診斷方法應用于SPN的診斷。

電磁導航支氣管鏡（ENB）檢查系統包括電磁導航系統主機、磁導航電磁板、導航定位導管、氣管鏡工作通道延長導管和導航定位傳感器。該系統利用胸部CT圖像進行三維重建結構路線圖，然后在支氣管鏡檢查過程中攜帶引導導管達到病變部位[8]。通過電磁導航和虛擬支氣管樹的引導，可將導管準確地送達病灶所在部位，即可利用活檢工具穿刺活檢[9]。相比其他針對肺結節的診斷方法，電磁導航支氣管鏡具有更好、更精準的穿刺效果及診斷結果[10-11]，還可輔助定位進行外科手術治療[12-13]。

本研究結果顯示，在細胞學檢查方面，普通支氣管鏡檢查在肺結節患者中的細胞刷檢、肺泡灌洗的惡性細胞總檢出率為15.4%，ENB檢查的細胞刷檢、肺泡灌洗的惡性細胞總檢出率為46.2%，ENB檢查外周肺結節的診斷率高于普通支氣管鏡檢查，符合文獻[14-15]報道，但遺憾的是兩組比較差異無統計學意義。考慮樣本量較小，且氣道內病變時才可檢出。病理學檢查方面普通支氣管鏡檢查惡性檢出率為40.0%，ENB檢查為92.3%，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。因為ENB能夠到達遠端支氣管及普通支氣管鏡檢查的盲區并進行活檢，比普通支氣管鏡檢查具有更大的優勢[16-17]。

ENB檢查在實性成分>50%的肺結節中診斷準確率較高，達到93.3%。在實性成分≤50%的肺結節中的準確率也較高為60.0%，證實ENB技術較其他檢查方法更精準，與其他檢查方法比較更有臨床應用價值[18]。ENB在>1.5 cm的肺外周結節中的準確率達到了86.7%，在直徑≤1.5 cm的肺外周結節中的準確率達到了80.0%，和常規檢查方法比較在外周肺結節中的確診率更高，尤其是小結節的診斷具有明顯的優勢，符合文獻[19-21]報道。從診斷準確率方面來看，ENB檢查在實性成分及直徑較大的結節中診斷準確率更高，但在本研究中其差異無統計學意義（P>0.05），考慮與樣本量較少有關。

ENB技術是目前安全性較高的微創診療技術，自投入臨床使用后較常規的活檢技術具有明顯技術優勢。通過本研究的結果顯示，ENB檢查具有較高的準確性及實用性，值得在臨床中推廣應用。因電磁導航在西南地區開展較少，本院為省內首次引入此技術，研究例數尚少，筆者將在以后的臨床工作中收集更多的數據，進一步分析ENB技術的臨床價值，為SPN的診斷及治療提供更多的研究。此外本例中有不足之處，部分病例因結節較小，各項檢查均為陰性，抗炎治療后結節仍存在，因此進行隨訪，目前暫無最終病理結果，筆者后續將繼續追蹤最終結果。

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（收稿日期：2019-06-04） （本文編輯：張爽）