無創肢體缺血預適應訓練對冠心病擇期PCI術患者心臟康復的影響

鐘 芳 李 珍 趙 雨 郭 歡

皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院心血管內科，安徽省蕪湖市 241001

目前，冠狀動脈介入治療(PCI)作為一種安全有效的血管成形技術，已成為冠心病治療的主要手段，可以達到快速疏通血管，有效緩解癥狀的作用，但血管再通導致的缺血—再灌注損傷往往影響患者的預后[1]。有研究表明[2]，缺血預適應是重要的缺血再灌注損傷內源性保護機制，可減輕PCI術中的心肌損傷。無創肢體缺血預適應具有安全可靠、操作簡便等特點，并對心肌有著類似的保護作用[3]，能促進心臟功能的恢復。我科對擇期PCI術患者進行無創缺血預適應訓練，取得了較滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月—2016年5月在我科擇期行PCI術的冠心病心絞痛患者80例。納入標準：(1)首次擬行PCI術；(2)神志清楚、無言語溝通障礙。排除標準：(1)既往陳舊性心肌梗死；(2)急性心肌梗死行急診PCI術；(3)已溶栓治療者；(4)嚴重肝、腎功能損害及惡性腫瘤者。采用數字表法將患者隨機分為實驗組和對照組，各40例，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均實施PCI常規護理。予以術前健康教育，包括介入治療目的、方法與配合，做好術前準備及心理支持。實驗組在術前48h使用2個血壓計進行無創肢體缺血預適應訓練，按測血壓方式在患者兩側上臂綁好血壓計袖帶，給其中一個充氣加壓至200mmHg(1mmHg=0.133kPa)，使患者上肢血供徹底阻斷，并恒壓維持3min，然后袖帶全部放氣，另一個袖帶開始充氣，同樣也恒壓維持在200mmHg，持續3min，以此類推，循環5次結束，30min/次，1次/d。對照組不行預適應訓練。兩組患者均由經驗豐富的介入醫師在心導管室按規范方法完成PCI術。術后嚴密監測患者生命體征，觀察穿刺處有無滲血、術側肢體皮膚顏色及腫脹程度等。遵醫囑規律應用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等藥物。

1.3 觀察指標及評價方法 記錄兩組患者PCI術后2h胸痛程度、心電圖缺血性改變、術后24h心肌損傷標記物及術后6個月內心臟不良事件發生率。(1)胸痛程度。根據疼痛定量的視覺模擬評分法(VAS)評定患者疼痛程度[4]，即以10cm長的標尺，標記10個刻度，0分端為無痛，10分端表示疼痛難忍，讓患者移動游標測評。(2)心電圖缺血性改變。記錄ST偏移振幅。(3)心肌損傷標記物。抽取靜脈血檢測肌鈣蛋白(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。cTnI參考值范圍0～0.03ng/ml；CK參考值范圍38～174U/L；CK-MB 參考值范圍0～25U/L。(4)術后6個月內心臟不良事件發生率。通過電話、家庭訪視、門診隨診等方式隨訪患者至術后6個月，記錄心絞痛、腦卒中、心力衰竭、心源性死亡等不良事件發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件分析數據，計數資料采用百分數(%)表示，行χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者胸痛、心電圖ST段改變比較 兩組患者PCI術后2h胸痛程度、心電圖缺血性改變比較，實驗組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者胸痛、心電圖ST段改變比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者心肌損傷標記物比較 兩組患者PCI術后24h心肌損傷標記物比較，實驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者心肌損傷標記物比較(x±s)

2.3 兩組患者心臟不良事件發生率比較 6個月時，完成隨訪患者78例(97.5%)，共發生心臟不良事件10起，其中心絞痛5例，腦卒中4例及心力衰竭1例。實驗組心臟不良事件發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者心臟不良事件發生率比較〔n(%)〕

注：兩組比較，χ2=4.11，P=0.042 5。

3 討論

缺血預適應(Ischemic Preconditioning，IPC)現象由Murry等[5]最先報道，通過激活機體內源性保護機制，抑制再灌注早期的氧自由基產生，降低氧自由基通過脂質過氧化作用介導心肌細胞的損害，是一種保護再灌注心肌的有效措施。近年來研究[6]證實，心內缺血預適應是一種強大的心肌內源性保護機制，但其操作的有創性、不可預見性限制了臨床應用。肢體缺血預適應(LIP)是指肢體在缺血預處理后，對遠隔器官在隨后發生的缺血事件中有保護作用[7]。由于肢體遠程缺血預適應對心肌有著類似的保護作用，且具有無創性、可操作性而越來越受到臨床關注。

本文對擇期行PCI術冠心病患者，在術前48h進行雙上肢循環缺血預適應訓練，通過肢體反復缺血缺氧鍛煉，產生了缺血預適應作用。結果顯示，實驗組患者術后2h胸痛評分>1分及ST段偏移>1mV患者比率明顯減低(P<0.05)，改善了患者的癥狀。術后24h，實驗組患者心肌損傷標記物較對照組明顯減低(P<0.05)，可能與PCI術前進行缺血預適應訓練可以抑制心肌代謝及炎癥反應，改善血管內皮功能[8]，降低心肌損傷標記物的釋放有關。另外，肢體缺血預適應還可能對穩定冠狀動脈斑塊起到有益的作用[9]。隨訪6個月發現，實驗組患者6個月內心臟不良事件的發生率明顯低于對照組，說明缺血預適應可明顯改善患者的預后。

總之，對冠心病PCI術患者術前48h行無創肢體缺血預適應訓練，可明顯改善患者術后癥狀，降低心肌損傷標記物的釋放，減少心臟不良事件的發生率，對患者的預后有著積極的促進作用。且使用血壓計進行預適應訓練，具有操作簡單、安全無創等特點，值得臨床推廣。