不同濃度右美托咪定神經阻滯對老年髖關節置換患者的鎮痛效果分析

陳 寰 杜杰強 陳海銘

廣東省佛山市中醫院麻醉科 528000

近年來人口老齡化越來越嚴重，股骨頭壞死、股骨頸骨折、類風濕性關節炎、創傷性關節炎、良性和惡性骨腫瘤、強直性脊柱炎等的發病率越來越高，而生物工程技術的迅猛發展等推動因素使髖關節置換手術成為這類疾病的常用治療方式[1]。老年患者是個特殊群體，在手術過程中更易發躁動、譫妄，有研究稱右美托咪定在臨床手術中有良好的鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，能有效的解決這一問題。但右美托咪定主要經腎臟排泄，而老年患者腎功能降低，因此需要謹慎選擇右美托咪定在老年髖關節置換術中的劑量[2]。近期研究證實，超聲引導下腰骶叢神經阻滯全麻有很好的鎮靜、鎮痛效果[3]。故本次試驗擬評價不同濃度右美托咪定神經阻滯對老年髖關節置換術患者的鎮痛效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月—2018年1月期間收治的行髖關節置換術的老年患者60例。按照隨機數表法將所有患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男13例，女17例，年齡63～69歲，平均年齡66歲；對照組中男14例，女16例，年齡64～70歲，平均年齡67歲。經醫院倫理協會同意，患者及家屬簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),可進行對比。

1.2 選擇標準 納入標準：年齡≥60歲；美國麻醉師協會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級[4]；無神經、精神系統疾病； 無嚴重聽力及視力障礙。排除標準：肥胖；局部或全身活動性感染；意識障礙；局麻藥過敏史；嚴重心臟疾病；穿刺部位有感染、腫物等；血液系統疾病。

1.3 麻醉方法 術前將兩組患者的血壓等數值調至同一水平，常規禁飲禁食。手術1d前用MMSE量表對所有患者認知功能進行評價。進入手術室后，常規監測患者脈搏、血氧飽和度、心電圖、血壓等，開放靜脈通路，泵注負荷劑量為0.5μg/kg的右美托咪定(辰欣藥業股份有限公司，國藥準號H20130027，規格0.2mg：2ml)，10min內泵完。隨后在超聲引導下進行腰骶叢神經阻滯，于腰叢神經注射0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準號H20060137，規格100mg：10ml)10ml，骶叢神經注射0.5%羅哌卡因5ml，總量150mg。在手術過程中，觀察組維持0.35μg/(kg·h)右美托咪定泵注，對照組維持0.7μg/(kg·h)右美托咪定泵注。在手術結束0.5h前，停止泵注右美托咪定，待呼吸平穩后拔管。記錄好患者麻醉時間、手術時間及術中出血量。

1.4 觀察指標 統計兩組患者在RVAS、PVAS的評分。在紙上畫一條10cm的橫線，橫線一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。疼痛程度越強，鎮痛效果越低。統計兩組患者術前、術后7d MMSE量表的評分。MMSE量表有30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或不知道評0分，量表總分范圍0～30分。分值劃分標準為，正常人≥27分；認知功能障礙<27分，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。評分越高，認知功能恢復得越好[5]。

1.5 統計學方法 選擇SPSS18.0進行數據統計，計量資料采用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗(Wilcoxon兩樣本比較法)進行，當P<0.05時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組麻醉時間、手術時間、出血量比較均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術情況比較(x±s，n=30)

2.2 兩組患者術后各時間點RVAS、PVAS評分比較 術后8h、24h、72h，觀察組的RVAS、PVAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后各時間點RVAS、PVAS評分比較(x±s)

2.3 兩組患者術前、術后7d MMSE量表評分比較 術前觀察組、對照組的MMSE量表評分比較無統計學意義(P>0.05)；術后7d觀察組MMSE量表評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前、術后7d的MMSE量表評分比較(x±s)

3 討論

隨著人口老齡化程度的增加，患關節炎等疾病的人群也增多，而醫療技術的進步，人們生活水平的提高等因素的推動促使髖關節置換手術成為這類疾病治療的常用方式[6]。而老年患者易發精神躁動，所以在老年髖關節置換術及預后中，鎮靜、鎮痛非常重要。近期研究證實，超聲引導下腰骶叢神經阻滯全麻能使手術中的鎮靜效果達到更好的效果，減少阿片類藥物的使用量，對人體危害更小[7]。右美托咪定作為一種新型麻醉藥，是有效的α2-腎上腺受體激動劑。在臨床試驗中，它顯示出良好的鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用。它在體內代謝后，代謝物主要隨尿液排出。但是老年患者的腎臟功能降低，因此右美托咪定在老年患者的臨床應用劑量上仍是一個難題[8]。故本文主題為不同濃度右美托咪定神經阻滯對老年髖關節置換術患者的鎮痛效果分析，希望可以提高老年髖關節置換術中的鎮痛效果，減輕對患者認知的影響。

有學者認為，小劑量的右美托咪定不能達到理想的麻醉效果[9]。本次結果術前先泵注負荷劑量為0.5μg/kg的右美托咪定，隨后在超聲引導下進行腰骶叢神經阻滯。在手術過程中，觀察組維持0.35μg/(kg·h)右美托咪定泵注，對照組維持0.7μg/(kg·h)右美托咪定泵注。結果表明，觀察組的RVAS、PVAS評分低于對照組(P<0.05)，說明觀察組的患者術后的疼痛程度小，鎮痛效果更好。原因在于術前泵注負荷劑量為0.5μg/kg的右美托咪定，又在術中維持0.35μg/(kg·h)右美托咪定泵注，使右美托咪定很快達到了峰值，小劑量的持續注射又很好的維持了右美托咪定的峰值，更有利于右美托咪定發揮鎮靜、鎮痛作用，而且使鎮痛作用延長。故小劑量的右美托咪定是足以達到理想的麻醉效果。在MMSE評分中，觀察組的分數高于對照組(P<0.05)，且基本完全恢復了認知功能，說明觀察組的認知功能恢復良好。原因在于在超聲引導下進行腰骶叢神經阻滯，右美托咪定的劑量比較小，老年患者對右美托咪定的親和力及受體數量高，肝腎有足夠的時間代謝、清除產物，且藥效作用均衡，程度適中，不易對老年患者脆弱的神經造成損害，從而有利于老年患者術后認知功能的恢復。

綜上所述，在術前泵注負荷劑量為0.5μg/kg的右美托咪定，10min內泵完，隨后在超聲引導下進行腰骶叢神經阻滯，再在術中維持0.35μg/(kg·h)右美托咪定泵注，對老年髖關節置換術患者的鎮痛效果良好，且對認知功能的影響小。