PDCA質量持續改進在失禁患者失禁性皮炎預防及護理中的應用

王 慧

江蘇省連云港市第一人民醫院神經內科 222002

失禁性皮炎 (Incontinence-Associated Dermatitis,IAD) 是由于大小便失禁，會陰或外生殖器周圍皮膚接觸尿液或糞便而發生的皮膚炎癥，相關研究顯示，由于認知、移動或感覺障礙等原因，神經內科患者失禁發生率高達42.5%，IAD發生率為29.4%[1]。IAD的發生不僅增加了壓瘡、導尿管相關性感染等并發癥的風險，而且增加了住院費用，延長了住院時間，甚至可能引發醫療糾紛[2]。2015年美國傷口造口委員會發布IAD最佳處理策略，指出護理人員正確評估、選擇合適護理產品、及時正確護理干預能夠有效預防IAD的發生[3]。我院神經內科將降低住院失禁患者IAD發生率為護理質量持續改進項目，運用PDCA方法進行質量持續改進，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2—4月在連云港市某三甲醫院神經內科病房及神經內科重癥監護室住院的失禁患者195例為對照組，2018年5—7月的失禁患者198例為實驗組。納入標準：(1)24h內出現3次以上無法控制水便樣的排泄，如腹瀉、大便失禁或(和)小便失禁；(2)年齡≥18歲；(3)住院時間≥24h。排除標準：(1)入院時已發生IAD的患者；(2)拒絕參與本研究的患者。對照組患者男111例，女84例；平均年齡(61.88±11.66)歲；腦梗死186例，腦出血9例。實驗組患者男126例，女72例；平均年齡(64.35±9.32)歲；腦梗死186例，腦出血12例。2組患者在性別、年齡、診斷方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 2組均給予神經內科常規藥物治療及護理支持，實驗組在常規治療及護理基礎上采用PDCA方法進行IAD預防及護理質量的持續改進，具體方法如下。

1.2.1 計劃階段(Plan，P)：(1)原因分析：科室成立質量持續改進小組，共11名小組成員，其中副主任護師1人、主管護師6人，護師2人，護士2人。小組明確分工、職責，護士長任組長。小組通過魚骨圖，采用頭腦風暴法，從人員、方法、設備、流程等方面進行原因分析，經反復討論，找出失禁患者發生IAD的主要原因。①科室未規范流程，護士缺乏預防及處置IAD相關知識。②未選擇合適的皮膚清潔用品、皮膚保護用品及失禁護理用品。缺乏專用的皮膚清潔用品，大多使用溫水和濕巾；皮膚保護用品使用較少，且單一、缺乏針對性；失禁護理用品主要為一次性尿墊、成人紙尿褲等，此類用品不但會導致皮膚出汗，還會發生回滲現象，長期使用會使會陰部皮膚暴露在潮濕環境中，反而加了IAD的風險。③護士缺乏IAD評估工具，不能準確識別高危患者以及時采取相應措施。④醫護人員宣教意識欠缺，患者及家屬缺乏足夠重視，依從性差，不了解IAD的危害性。(2)擬定對策：針對問題發生的主要原因，擬定相應對策。

1.2.2 實施階段(Do，D)：(1)規范IAD護理流程并培訓：小組成員通過查閱相關文獻[3]，結合院傷口造口護理專科小組文件，制定IAD護理流程。該流程明確了失禁患者的護理規范，并根據國內外IAD 預防和護理研究報告[4]設計IAD皮膚護理“三部曲”——清潔、潤膚、保護，即每次大/小便失禁后，首先清除皮膚上的尿液和(或)糞便，然后使用合適的護膚產品來補充脂質保護層，最后在皮膚上設保護層來防止與尿液和/或糞便直接接觸。(2)選擇合適的皮膚清潔用品、保護用品及失禁護理用品：清洗時采用無香味、無刺激性、接近皮膚pH值的一次性軟布，能防止水分浸潤皮膚，是國內外在清洗失禁患者皮膚方面的臨床共識[5]。選擇適宜的皮膚保護劑，如3M液體敷料、造口粉，必要時聯合2種或2種以上皮膚保護劑[6]。指導尿失禁患者正確使用保鮮袋或尿液收集器具；教會大便失禁患者正確使用造口袋，并注意觀察是否出現大便引流異常或外漏情況，一旦發現失禁癥狀緩解，則及早去除造口袋，避免皮膚損傷。(3)學習并使用IAD評估工具：通過查閱文獻[7]，確定IAD評估工具——會陰部評估工具(Perineal assessment tool，PAT)。PAT由Nix 等[8]于2002年制訂，包含4個條目?？偡?～12分，評分越高說明IAD的發生風險越大。評分4～6分為低風險，7～12分為高風險。科室對評估工具進行統一培訓，并落實到位。將評估工具放于床尾，方便責任護士及時評估、及時查看。(4)加強護士宣教意識，提高患者及家屬依從性：提高護士對IAD的重視程度，對高危人群每天評估，班班交接。加強護士宣教意識，正確指導患者及家屬預防IAD及教會正確的照護方式。及早對患者及家屬進行多樣化健康教育，制定IAD相關知識宣教手冊，圖文并茂；播放IAD影像宣教視頻，視聽結合；發放健康教育處方，個性化、針對性。通過上述措施引起患者及家屬對IAD的重視，從而提高其依從性。

1.2.3 檢查階段(Check，C)：按PDCA計劃步驟及職責分工，由相應小組成員定期督查改進措施落實情況：(1)科室護士能將IAD護理流程落實到位，且能夠掌握便后清潔的正確方法，正確率達98%；(2)通過學習及培訓，科室護士能夠根據患者情況選擇不同的護理用品及皮膚保護劑，效果良好；(3)護士均能夠正確使用IAD評估工具，并通過評估工具準確識別IAD高危患者；(4)患者及家屬對IAD危害的知曉率達90%，患者及家屬能夠積極配合治療及護理，護理人員宣教意識增強、宣教到位。

1.2.4 處理階段(Action，A)：通過成立PDCA質量持續改進小組，科室護理人員能夠足夠重視IAD，能采用科學工具準確識別IAD高?；颊?，并運用有效的護理措施預防IAD的發生及進展?！妒Ы云ぱ鬃o理流程》已經形成標準化，作為科內護理工作常規，并納入?？婆嘤柡涂己擞媱潯?/p>

1.3 評價指標 (1)IAD發生率=某段時間內科室IAD發生例數/該段時間內科室失禁患者總數。(2)IAD嚴重程度：采取2015年美國傷口造口委員會[3]推薦的簡單的分類方法[9]進行IAD嚴重程度的分類，方法如下：①Ⅰ類：發紅但皮膚完好，有紅斑+/-水腫；②Ⅱ類：發紅，皮膚破裂，+/-水皰/大皰/皮膚潰爛，+/-皮膚剝脫，+/-皮膚感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件對數據進行分析處理，計數資料以百分比表示，組間樣本率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組IAD發生率為13.64%(27/198)，顯著低于對照組的23.08%(45/195)，差異有統計學意義(χ2=5.851，P=0.019<0.05)。2組患者IAD嚴重程度比較，實驗組IADⅡ類發生率顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，結果見表1。

表1 2組患者IAD嚴重程度比較〔n(%)〕

3 討論

IAD是近幾年在傷口、造口和失禁領域提出的一個新概念，至2007年才有正式文件發布。神經內科患者由于各種原因，失禁發生率高，為IAD的高發人群[9]。但相關研究[10]顯示，神經內科護理人員缺乏IAD相關知識，對IAD未給予足夠的關注及重視，主要表現為臨床護理人員對于IAD的認知不足且預防意識較低，不能正確識別和處理IAD。護理人員若能及時識別IAD 的高危人群，預先提供預防性措施，可減少IAD 的發生，提高患者的舒適度[11]。

PDCA是一套科學化、標準化的質量管理體系，強調在原有護理質量基礎上不斷提出更高標準，使質量管理始終處于一種良性循環狀態，是改進護理管理質量的有效手段之一[12]。PDCA包括計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)4個環節，尤其注重細節量化、環節控制、全程互動，強化每個環節的管理[13]。研究表明，PDCA管理模式可持續提高護理工作質量[14]。

本案例將PDCA質量持續改進方法應用于降低IAD發生率中，在具體實施過程中及時發現并分析影響IAD發生率的因素，進而制訂有效的整改措施。在護理過程中，護士能夠應用IAD評估工具準確識別高危患者，按照規范的護理流程對患者進行護理，選擇合適的皮膚清潔用品、保護用品及失禁護理用品，護理人員宣教意識增強，患者及家屬能夠知曉IAD的危害，并能夠積極配合治療和護理。本研究結果顯示，實驗組IAD發生率低于對照組；從嚴重程度上分析顯示，實驗組IADⅡ類的發生率低于對照組(P<0.05)，說明本案例中的PDCA質量持續改進方法能有效降低IAD的發生率，且在IAD發生后早期及時采取干預措施能夠阻止其進一步發展。通過共同參與IAD的管理工作，科室護士的工作積極性得到了充分調動。同時，全員參與不但降低了護理質量控制人員的工作量，還提升了責任護士分析和處理問題的能力，此外團隊的協作性及凝聚力也得到了增強。

本次案例主要從護理方面進行持續改進，而忽略了醫護合作的重要性。在此次實施過程中發現，部分患者在應用抗菌藥物后發生了腹瀉情況，從而導致IAD發生率的增高。因此，在今后的工作中，進一步做好醫護溝通與協作，切實履行衛生部《醫院感染管理規范》中有關抗菌藥物的管理要求，合理使用抗菌藥物[15]，使患者減少不必要的抗菌藥物暴露，預防抗菌藥物相關性腹瀉，進而從源頭上預防失禁相關性皮炎的發生。