以癥狀為出發點的婦產科臨床教學探索

潘怡霞，王慰敏，張文濤，徐 娜，王 健，白桂芹

(西安交通大學第一附屬醫院婦產科，陜西 西安 710061)

隨著經濟水平的提高和醫療技術的發展，醫學目標正從疾病診療向健康促進和疾病預防轉移。人民群眾對健康也有了更加廣泛及更深層次的需求，不僅希望得到快速準確的疾病診斷，更希望得到優質全面的人文關懷，如語言溝通技巧和必要的人文氛圍[1-2]。現代社會對醫學生專業能力和人文素養提出了新的要求。當代高等醫學教育培養的醫學生必須具備：良好的職業道德，始終將患者放在第一位；較強的臨床基本技能與專業知識；有效的溝通能力；獨立思考和解決問題的能力；判斷、處理、治療及預防疾病的能力；終生自我學習的能力；自省自查的能力；醫學倫理判斷能力和職業本質認知能力[3]。目前，現有的“重理論、輕實踐”醫學教育模式已不再適應衛生行業對醫學人才的需求。基于我國學生多、教師少的國情，講授法的教學模式是目前我們各大院校最常采用的教學方法。這種教學方法主要由教師按預先準備的教學流程，將理論知識有計劃地、有步驟地講授給學生。學生則通過聽講的形式把教師所講授的知識理解并記憶，從而達到教學的目的[4]。在這種教學模式中，教師是核心，占居主動地位。這種教學方法能夠將知識系統性、全面性的傳輸給受教育者，為受教育者建立完整的知識體系，但其存在明顯的缺點，包括填鴨式教學、單向傳授知識、學生的主動性不能充分發揮、提供結論性知識多、缺乏學生主動思維的參與、難以因材施教、學生學習記憶效果差以及在各個學科間很難產生有效的聯系、理論與實踐難以結合等。

當前主流的教學方法最突出的問題在于醫學生臨床實踐能力欠缺，造成崗位勝任能力較差，同時課程中缺乏醫學生綜合實踐能力和人文素養，使得醫學生難以將理論知識應用于實踐工作中，并對人文精神的理解缺乏感性認知[5]。本研究通過指導醫學生全程參與孕婦孕期管理，了解孕婦孕期生理心理變化，以孕婦癥狀、診斷為出發點，以專題討論形式為教學模式學習孕婦生理病理變化的診治過程，同時指導醫學生給予孕婦適當的人文關懷，以期能彌補現行課程體系的教學模式在綜合實踐能力和人文素養方面的不足。

1 資料和方法

1.1 一般資料

在西安交通大學醫學院第一附屬醫院2014級共269名學生中按照學號尾數0或5抽取前60位學生參加本研究，分為兩組。觀察組：按照學號尾數為0依次抽取30名學生作為觀察組。對照組：在同年級中按學號尾數為5依次抽取30名學生作為對照組。兩組學生在年齡、性別及已完結其他課程成績方面相比較，其差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

我校臨床醫學專業本科生婦產科理論課學習安排在第三學年第一學期。在理論課開課前一年，從我院產科門診征得患者知情同意后選擇60位早孕孕婦(妊娠12周前)，每名醫學生隨機分配2名早孕婦女。①建立孕婦檔案：觀察組學生利用電話、網絡及微信等聯系方式，以孕婦產檢手冊為模板，全面采集孕婦病史。指導學生應盡可能了解孕婦孕前身體狀況，收集其檢查資料、醫療病歷，然后建立紙質版及電子版健康檔案，再隨著孕周增加對孕婦和胎兒狀況進行追蹤，最后形成完整的妊娠期檔案直至分娩。②組建學長和教師團隊：以我科研究生組建學長團隊，以我科優秀醫師組建教師團隊。教師團隊以3位臨床教學經驗豐富的主治醫師及以上擔任授課教師，完成集體教學備課并進行授課前培訓。要求授課教師以孕期不同階段的癥狀為出發點，涵蓋由癥狀、表現引發的相關婦產科教學點。利用觀察組學生接觸病例，整理授課內容，設計授課方法，即通過以階段癥狀為出發點的專題討論開展教學。同時在項目實施過程中，學長和教師根據已建立的孕期檔案，借助我院的醫療資源優勢，為觀察組隨訪孕婦提供疾病診療服務。③自主學習與專題教學：觀察組學生先接觸病人，以癥狀為導引自主學習。結合教師團隊將整個過程分為早孕診斷、中晚期妊娠診斷、妊娠生理、產前篩查、妊娠特有疾病(妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病)、正常分娩7個階段專題講座。觀察組學生在每階段收集孕婦檔案，根據孕婦癥狀表現及檢查結果，小組同學先行搜集資料，形成“自主學習→提出問題與指導團隊討論→統一專題講座與病例分析→歸納總結→臨床思維培訓→評價精講”的教學過程，引導學生得出正確的結論。同時對孕期各種癥狀和體征開展疾病預防、健康知識宣傳和診療活動。④理論課學習：觀察組學生在完成孕婦妊娠期管理后與對照組學生一起參加學習組織的婦產科理論課學習。對照組學生僅參加婦產科理論課學習。

1.3 教學效果評價指標

通過婦產科期末理論考試成績分析和對觀察組學生進行問卷調查兩個方面綜合評價本研究的教學效果。①期末考試成績：對兩組學生所在年級進行統一命題考試。試卷滿分共100分，其中客觀題(選擇題) 40分，主觀題(包括簡答題、論述題、病案分析題)60分。通過對兩組學生的理論課成績分析來評價教學效果。②對觀察組學習進行自行設計的無記名調查問卷來了解他們對本研究教學方法的滿意程度，記錄并分析。調查問卷采用單選形式，一共 5級選擇，分別是完全同意、同意、無意見、不同意、很不同意。問卷內容包括“你認為參加本次活動提高了你對婦產科專業課的學習興趣嗎？”“你認為參加本次活動對理論課程學習有幫助嗎？”“你認為參加本次活動提高了你的綜合歸納能力嗎？”“你認為參加本次活動提高了你的團隊協作能力嗎？”等共10個問題。調查時間為 2018年 1月，調查對象為觀察組學生，發出調查問卷 30份，回收 30份，回收率為100%，均為有效答卷。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組學生婦產科期末理論考試成績比較

經過分析，兩組學生的婦產科理論考試成績中，觀察組學生的主觀題得分和總成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而觀察組學生客觀題得分與對照組相比無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組學生婦產科學期末考試成績比較

2.2 問卷調查分析結果

參見本研究的觀察組學生，對這種教學方法給予了較高的評價，認為自己通過本次教學提高了主動學習的積極性，并在自學能力、臨床思維與分析能力、解決實際臨床問題能力、語言表達能力、團隊協作能力等方面均有所提高，見表2。

表2 觀察組學生對本次教學方法的評價問卷(%)

3 討論

世界各地醫學院校培養的醫學畢業生，必須具備扎實的理論素養和開展臨床實踐等方面的能力。包括職業道德素質、醫學科學基礎知識、溝通技能、臨床技能、群體健康和衛生系統、信息管理、批判性思維和研究等方面[6]，這是世界醫學教育聯合會在《全球醫學教育最低基本要求》中提出的對醫學畢業生的基本要求。另外教育部、衛生部《關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》也提出：加強醫學生人文教育實踐工作、提高職業道德、培養臨床實踐能力，強調了“德育為先，能力為重，全面發展”的教育改革方向[7]。

臨床醫學教育的最終目的是讓學生自主解決分析臨床問題，做出正確的醫學決策。張錦英等認為醫生要做出最有效的決策，除了具有扎實的醫學理論和技能外，還要具備正確的臨床思維[8]。婦產科學是臨床醫學的主干課程，也是一門實踐性非常強的學科，不僅涉及到臨床理論知識，還需要與之前所學基礎學科緊密相連。婦產科學的教學在我校教學中一直占有較大的比重，我科每學期都承擔大量的教學學時。為提高醫學生對于婦產科學的臨床思維能力與人文素養，我科近年來一直致力于教學方法的改革，其中PBL教學法在婦產科見習中的改革學生反映熱烈，取得了很好的教學效果，得到了學生的肯定[9]。但PBL教學法也存在一定的不足。第一，因為 PBL 取消了系統性的教師授課，改為以臨床問題為引導的理論知識學習，打破了講授法對基礎理論知識學習的完整性，漏掉了一些知識點，使學生獲取的知識不夠系統、完整。第二，由于PBL必須按一定的比例配備專業教師，且必須是能夠適應這種新的教育思想、具備新的知識結構的教師團隊，才能保證教學質量，這在當下的醫學院校實施起來并非易事[10]。

本研究通過讓醫學生對孕婦的不同階段進行跟蹤隨訪，以階段癥狀為出發點，學習伴隨著孕期的各種生理和病理狀態的診治。在此過程中，醫學生以癥狀為導向，充分與患者溝通，采集病史，主動積極的自主學習，主動查閱相關教科書、文獻及網絡等，提出自己的診治思路及觀點，再由教師統一進行專題教學，最后就案例給予指導討論，形成解決臨床實際問題完整的臨床思維邏輯，同時加強與患者溝通的能力，提升醫學生的人文素養。

本研究通過分析觀察組與對照組學生的理論課考試成績，發現觀察組學生的主觀題成績和總成績均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而客觀題成績兩組學生則無明顯差異(P>0.05)。數據分析可得，本研究加深了醫學生的婦產科理論知識的理解，促進了學生的臨床思維培養，提高了學生的臨床辨證能力，并激發他們自主學習、拓寬知識的興趣，從而提升了考試成績，顯著提高教學質量。調查問卷的結果表明，觀察組學生均認為這種教學方式提高了他們的學習興趣及主動學習的積極性，并在自學能力、臨床思維與分析能力、解決實際臨床問題能力、與患者溝通能力、團隊協作能力等方面均有所提高。綜合結果表明，本研究不但提高了觀察組學生的婦產科理論知識基礎，而且能夠促進學生的臨床思維培養，增強學生的醫學人文關懷意識，最終將理論知識轉化為實踐能力應用于臨床工作中。醫學生的學習目的是培養能夠勝任崗位的臨床醫生，只有提高了臨床思維能力，并具備了一定的自主學習能力，才能在未來的工作中不斷成長成為出色的臨床醫生。

總之，本研究強調以學生為主體，以患者癥狀為導向，調動學生主動學習的積極性，促使學生自主學習，不斷思考，最終形成以孕期癥狀為出法點、以建立孕婦健康檔案為載體、以網絡聯合現場教學、以縱向教師指導和橫向同學互助學習的立體式實踐教學，在培養醫學生綜合素質和人文素養等方面具有積極作用。