歸因理論在檢體診斷學實訓教學中的應用

陳錦團，駱云豐，魏 敏，沈雙宏，吳建珊

(福建中醫藥大學：A.中西醫結合學院，福建 福州 350122；B.證研究基地，福建 福州 350108；C.福建省2011中醫健康管理協同創新中心，福建 福州 350122；D.附屬第二人民醫院，福建 福州 350003)

診斷學是研究如何運用診斷疾病的基本理論、基本知識、基本技能和診斷思維對患者提出診斷的一門學科[1]。診斷學是臨床各專業學科的重要基礎，是基礎醫學過渡到臨床醫學的橋梁，是從醫學入門，及終身受用的學科。檢體診斷學具有很強的實踐性與操作性。我們在理實一體化應用中[2]，充分認識理論與實訓教學需相輔相成，并根據不同專業的教學特點及教學內容，設計不同教學方法，引導學生的學習熱情，提高自主學習的能力[3-4]。如何引導學生做出正確的歸因，調動其內在的動力，減少不良的情緒影響，提高學生學習的主動性、積極性，從而提高教學效果，達到教學目的，真正意義提高檢體診斷學的實踐技能。這是本研究所關注和探討的問題。現將歸因理論在檢體診斷學中的應用進行梳理，與同道共勉。

1 對象

選取中醫、中西醫、針灸推拿等專業在校接授診斷學教學的學生。

2 前期準備

在開課前找學生溝通，了解學生平時的學習習慣及對于西醫專業課程的學習熱情。在以往的教學中，以將平時實訓課授課中的問題進行匯總，并在理論授課中告知學生這些是實際操作中可能存在的問題。

3 授課內容及考核方式

開始授課過程將內容分成：一般檢查、頭頸部檢查、胸部檢查、心臟檢查、腹痛檢查、四肢神經檢查等六大部分，同時根據課程內容設計相關考核題目，具體如下：血壓測量、全身淺表淋巴結觸診、瞳孔對光反射、眼球運動、鼻竇檢查、扁桃體檢查、甲狀腺觸診、氣管檢查、呼吸擴張度檢查、語音震顫檢查、胸膜摩擦感檢查、肺部叩診(包括肺上界、肺下界、肺下界移動叩診)、肺部聽診、心臟視診(隆、尖、動)、心臟觸診(動、顫、感)、心臟間接叩診、心臟聽診、肝臟觸診、脾臟觸診、液波震顫(波動感)檢查、墨菲征檢查、麥氏點檢查、腎區叩擊痛檢查、脊柱壓痛及叩擊痛檢查、移動性濁音檢查、肝上下界叩診、胃泡鼓音區叩診檢查、深反射、淺反射、腦膜刺激征、病理反射、共濟運動檢查。

以上內容，分6課時講授及操作。第7課時是全身體格檢查課，要求學生將所學過知識，進行總結，再鞏固，教師解疑，進行相應知識點的補缺補漏。第8課時進行考試。以學生每組隨機抽簽，對被檢查者進行查體，邊查體邊陳述，評分標準均按“國家執業醫師技能考試體檢考核評分表”進行打分。

4 實施過程

每次實訓課過程中以集中講解→分組練習→再考核的形式，讓學生操作后并對每組學生進行考核，記錄分值(分值以每組為單位，每組有2～3個學生，總分100分)。

考核結束后，每組學生根據教師設定的問題，即每次課講授的內容記錄，自己本次所學實訓內容，你認為“自己學的最好的是什么”“最困難的是什么”“對于操作中的錯誤，你認為是什么原因造成的”以及“在操作中，你還存在什么問題”，一一將相應的問題及答案記錄下來，并上交給相應的教師。

教師將學生反饋上來的問題，將相應的問題答案反饋給學生，如果是共性，就共同解釋，再操作，如果是個別組別的問題，就單獨教授。教授完，學生再訓練；如此周而復始。

全部課程結束后，將所學過知識進行抽簽考試，結束后，學生記錄下自己抽取到的題目，并對自己所操作的部分，進行分析，“自已覺得做得怎么樣”“在操作中你還存在什么問題”“你喜歡診斷學嗎，為什么”等相關問題的問卷調查。

5 結果

5.1 一般情況

本次研究中涉及學生共計177人，其中中醫專業學生80人，中西醫結合專業學生56人，針灸推拿專業學生41人。調查對象為大二及大三學生。

5.2 歸因前后成績變化

每一次實訓課中的考核成績進行匯總，進行歸因前及歸因后成績比較。如表1所示，歸因后總體平均分有明顯的提高。

表1 歸因前后成績表

5.3 診斷學實訓中難度情況

本次研究發現，學生們學習過程在操作過程中按難度所占比例從高到低為心臟、肺臟、腹部、一般檢查、頭頸部、基本檢查法、四肢神經，詳見表2。

5.4 歸因過程中錯誤原因

本次研究中，問及學生常見錯誤或實訓中，操作最難的原因，涉及較廣，其中課后未復習、基礎知識不扎實、沒有仔細思考細節、操作機會少體會不深刻、上課沒有認真聽講等所占比例較多，見表3。

表2 檢體診斷學實訓難度人員比例情況表

表3 診斷學實訓引起錯誤原因匯總表

5.5 診斷學喜歡情況

本次研究發現，經過歸因的學習，學習診斷學的喜歡程度高，達121人次，占總人數的68.36%；尤其是中西醫專業及中醫專業學生，各突破一半以上，詳見表4。

表4 不同專業學生喜歡程度[n(%)]

6 討論

6.1 歸因概況

歸因理論(Attribution Theory)是奧地利社會心理學家FritzHeider[5]于1958年首先提出，行為的原因或者在于環境，或者在于人們將如何行為。如果把行為的原因歸于環境，則個人對其行為結果可以不負什么責任；如果把行為的原因歸于個人，則個人對其行為結果應當負責(Heider,1958)。20世紀70年代，伯納德·韋納(B.Winer)將歸因理論系統化和完整化，把歸因、情感和行為結合起來。美國心理學家羅斯說過，每個教師都應該忘記自己是個教師，而應該是學生學習的促進者。學業成敗不只是智力因素的作用，非智力因素起著極為重要的作用。因此在教學實踐中，教師應充分借鑒歸因理論，研究學生的歸因傾向，運用科學的手段激發學生的學習動機，從而讓學生逐漸走向成功。

6.2 難易歸因

從結果表2所見，學生操作過程中按難度所占比例從高到低為心臟、肺臟、腹部、一般檢查、頭頸部、基本檢查法、四肢神經。其中比較困難的部分是心臟及肺臟，相對比較容易理解的是基本檢查法及四肢神經部分。心肺部分的解剖知識要求高，尤其是心臟，大部分學生對于心臟的血流及相關的生理機能認識不夠充分，會進一點增加學習的難度，針對這問題，我們會在課前，布置相應的問題，讓學生先復習，再來聽課，也會在理論課前進行相關知識點的提問。心肺觸診、聽診，因正常人與病理差異大，常會增加學生對于知識點的困惑，因為無法體會具體的感覺，針對這一問題，我們已經開展心肺模擬人，增加感性認識。心肺叩診，因為手法不到位，無法判斷叩診音變化，針對這一問題，我們制作微課資料，課后引導學生叩診手法及叩診音。

雖然學生反應基本檢查法及四肢神經相對容易，不過據以往考試經驗實際考試中丟分的部分心、肺臟檢查反而少，血壓測量、淋巴結檢查等一般檢查項目及神經檢查部分失分較多，主要存在對于一部分知識較直觀，知識點細，最后復習反而易被忽略；而心肺檢查，因知識較難，心里懼怕，所以會花更多的時間去掌握與思考。因此為了避免此現象的發生，本研究在全身體格檢查實訓課時，要求學生對自己所學知識，從第一次授課的內容開始，復習再訓練。加強知識點的再鞏固。所以最后在課程考核時，總體成績均有明顯的提高，見表1。與霍紅亮等[6]應用歸因結果相似，均提高教學成績。

6.3 錯誤歸因

據表3所示，學生學習存在錯誤與下列因素課后未復習、基礎知識不扎實、沒有仔細思考細節、操作機會少體會不深刻、上課沒有認真聽講、記憶能力差、設備不完善、學習環境不適應、學習興趣不高、太緊張、考題太難、教學環境差、課程學時不夠、學習態度馬虎、復習時遺漏、老師授課差，無吸引力等有關，從這一結果可見，學生對于自身的歸因更多見，主要還是對于知識與實際操作的過程中存在的問題最多，對于外部環境、心理狀態等因素所占比例較少。

通過歸因的訓練，每節課的考核、多次講解并回顧知識點、每節課的內容的思考與總結，讓學生們的學習過程中，有一個加工的過程，不斷訓練與加強，再鞏固的過程，使得學習變得有味道，有思考，而不是簡單的為了學而學。其中對于老師授課差、無吸引力問題，僅有一名學生，通過了解，該學生為中醫專業學生，前期西醫知識均很差，學習西醫的積極性弱，但對于中醫有較深的興趣，針對該學生的問題，我們找學生交流過，也嘗試讓這一位學生，更好地理解西醫知識對中醫臨床的重要性。為了避免這種現象擴大化，針對中醫相關專業的學生，我們也會努力去引導他們，正視西醫課程的在中醫學習中的地位，不要盲目因為個人的喜好而影響學生熱情，甚或影響將來從醫之路。

6.4 喜歡歸因

通過對學生的問卷調查，如表4所示，喜歡診斷學的程度高，達121人次，占總人數的79.10%,各突破一半以上。且不同專業的學生，其喜歡程度相近。在被問及喜歡原因時，涉及有濃厚興趣、對學習有好奇心及求知欲、能自我調整學習情緒、門診跟診、能堅持、實用性強尤其貼近生活和實際等，加上受老師引導(尤其是教師對知識的執著、上課的激情、形象表演、課前提問、課后總結及臨床思維引導等)進一步增加對學習診斷學的喜愛，使上課內容更豐富、內容銜接得更好、上課不容易走神等，還有學生反映在診斷學實訓課中不僅學到的醫學技能，更了解自身身體的結構與功能，學會了醫生與患者溝通的能力、對于臨床的接觸害怕心理減少，漸漸學會把其他課程的知識融會貫通。針對不喜歡的學生，提到本身就是中醫專業學生，對于西醫本身就不興趣；老師太啰嗦；不喜歡被提問等。

7 結語

歸因理論在診斷學實訓教學中起到很好的幫助，通過歸因的應用，不僅可以引導學生的興趣與自信心，也有利于學生養成良好的學習習慣，善于在學習中發現自己存在的不足及問題，養成解決問題、面對問題的能力。據郭秀麗等[7]研究報道，不同性格的人，不同的教學方法其影響不同，如內向性學生應用實時的考核方式，其優勢更突顯。因此，對于不同性格的學生進行分組歸因，是否效果更佳，值得后續再完善。另外，教學相長，歸因理論對教師提出更高的要求，課上任務重，不僅要講，還要善于引導學生發現自己的不足，了解學生的學習狀態，分析其存在的問題，幫助學生對自身心理狀態及其對知識的理解，引導學生在思考、消化中掌握具體的實訓技能。

總之積極、合理的歸因不僅有助于提高學生的心理健康水平，而且可以激發學生的學習動機，增強學生的自我效能感，將歸因理論用于診斷學的教學是相當有意義的，能夠更好地有針對性地找到潛在的因素，培養良好的醫學思維習慣，為將來進入臨床打下堅實的基礎。