以器官系統整合為基礎的臨床集中見習研究

陳 森，李文春，陳 飛，梅 瓊，楊彩霞

(1.湖北醫藥學院：A.臨床技能教學培訓中心；B.教務處，湖北 十堰 442000；2.應城市人民醫院藥事管理科，湖北 應城 432400)

我國早期的醫學教育模式大多沿襲前蘇聯50年代模式，基本框架為“基礎-臨床-實習”，這種醫學教育模式培養的學生逐漸暴露出其局限性[1]，不足之處主要有兩方面：一是過分重視學科自身的邏輯系統而忽視學科之間的橫向聯系；二是重知識的傳播，輕操作技能和臨床能力的訓練[2]。同時期的美國凱斯西儲大學率先開展以器官-系統整合為基礎的多學科綜合性課程改革[3]，新的改革注重基礎與臨床的綜合性，加強學生早臨床、多臨床、反復臨床。器官系統整合教學模式是當今國內外臨床醫學專業教學改革與發展的趨勢，遍及世界許多國家和地區的醫學院校。隨著我國醫學教育改革地不斷深入和醫療衛生事業地迅猛發展，社會對醫師提出了更高的期望和能力要求，如何培養出具有崗位勝任力的醫學生，如何對教學實施的各個環節進行研究評價，都是當前醫學教育亟待加強的重要環節。

臨床見習是基礎向臨床、理論向實踐過渡并進行有效結合的橋梁，主要培養學生臨床思維能力和工作實踐能力[1]，也是檢驗教學質量的重要環節。如何利用新的教學手段和資源，提高臨床見習的教學效果和質量，一直是醫學臨床教學的研究重點。我校在經過多方考察與論證后，在部分臨床醫學專業學生的課程體系中實行以器官系統為基礎的教學模式，新的教學模式在臨床見習安排階段實行集中見習制，見習效果受到臨床帶教教師的好評和學生的歡迎，現將2013、2014級臨床醫學專業學生的見習情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我校2013、2014級第一臨床學院臨床醫學專業學生為研究對象，以實行器官系統整合為基礎的集中見習教學安排的學生為實驗組，學生人數58人；隨機抽選58名以常規教學模式安排見習的學生為對照組。兩組學生安排見習的時間不同，各病區帶教教師和教學內容相同。

1.2 研究方法

實驗組以器官系統整合為基礎的教學模式在第6學期進行臨床核心模塊理論課程的學習，開設有內科學、外科學、婦產科學、兒科學、傳染病學、麻醉學、醫學影像學、中醫學、神經與精神病學、皮膚性病學等10門臨床課程，在第7學期安排眼科學、耳鼻咽喉-頭頸外科學、口腔科學三門課程共58個理論學時后，其余時間安排學生進行各個學科的集中見習，進行13個病區共267學時的見習。對照組采用常規教學模式安排見習。常規的教學模式臨床專業課程主要安排在6、7、8三個學期，包含見習的課程與實驗班的課程相同，見習時間安排在每門課程之中，即每個學期開設的課程包含理論與見習，見習13個臨床科室共297個學時。

1.3 教學效果評價方法

教師評價。本次調查采用自制評價表，預調查期通過查閱文獻和專家訪談確定初步指標，有關問題經與資深醫學教育專家15人、統計學專家1人討論后修改，最終選取目前較為認可的八項見習評價標準設計調查問卷，即采集和書寫病史能力、實施全面體格檢查能力、做出診斷的能力、制定治療計劃的能力、臨床操作能力、言語表達能力、自學能力和工作態度八個方面的評價，采用好、中、差3個層次評價學生。納入研究的學生在每個病區的見習結束后，將自制的評價表格交給病區帶教教師，帶教教師對學生的見習效果進行評價，研究人員定期回收表格進行數據整理并錄入電腦，13個教師評價中有10個以上的好，認定為好；8～10個好，認定為中；8個好以下認定為差。

學生滿意度評價。見習結束后組織所有納入觀察研究的學生對見習滿意度的評價，即從對見習安排的滿意度、對見習效果的滿意度、對授課教師的滿意度三個方面的評價。采用好、中、差3個層次進行評價。

客觀評價。所有臨床專業學生見習結束后，均會進行醫學臨床綜合考試和臨床技能操作考試，考試成績均以百分制計分，研究小組跟蹤收集納入研究學生的成績，匯總后進行統計分析。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 教師對兩組學生的評價

在采集和書寫病史能力、實施全面體格檢查能力、制定治療計劃的能力、言語表達能力和工作態度這五個方面，實驗組學生的優秀率均高于對照組，這可能與學生來源有關，進入課程改革的班級學生是采取自愿報名，擇優錄取的原則，基本來自于各個臨床專業學生中的優秀學生，但統計學檢驗兩組學生數值無統計學差異。在做出診斷的能力、臨床操作能力和自學能力三個方面，實驗組與對照組相比較具有明顯的優秀率，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 教師對兩組學生的評價和學生的自我評價(n)

2.2 學生見習滿意度評價

實驗組學生對見習安排的滿意度、見習效果的滿意度和對授課教師的滿意度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。這可能均得益于見習安排的結果，實驗組學生實行集中見習制，集中安排時間進行見習，從上午8:00開始一直到下午5:30，這種全程的跟蹤式見習使學生有機會參與早查房和巡診，有更多的時間去學習和觀摩各種臨床知識，更有利于學生與教師建立良好關系，有更多的機會去交流溝通答疑，更有機會去做簡單的操作，這些都可以大大增加學生的見習滿意度，見表2。

表2 學生見習滿意度評價(n)

2.3 兩組學生的理論和操作考試成績比較

實驗組學生的醫學綜合理論考試成績和臨床操作成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組學生醫學綜合考試及技能操作成績比較(分，

3 討論

醫學模式的改變，促進了醫學教育的改革與創新[2]。20世紀50年代美國的醫學院校進行了醫學培養模式改革，改革的目的是注重基礎與臨床的綜合性，強調學生早臨床、多臨床、反復臨床。其模式在臨床見習階段的特點為：學生融于臨床醫療小組，參與查房和巡診，帶教教師有范圍地選擇一些題目供學生學習及訓練體格檢查。為培養符合新時代要求的醫學人才，經過前期多方考察與論證后，我院從2013年起對臨床醫學專業課程體系進行了改革與探索，根據學生自愿申請的原則，擇優選拔組建了臨床醫學實驗班。

實驗班試行以器官系統整合代替以學科為中心的課程模式，即把傳統教學模式中[6]公共基礎類、專業基礎類和專業課三類課程整合為公共基礎模塊、人文社科模塊、系統模塊、技能模塊和臨床核心模塊，重點是增強學生的臨床技能操作能力和臨床思維能力。新的教學模式特別注重基礎與臨床的交叉滲透于銜接[7]，善于啟發醫學生自我學習，最重要的是在臨床見習階段[4]，在傳統的教學模式下，傳統的常規見習為零散見習，即見習一般穿插在每一個教學周(每周1～3次)，每次2學時左右，這樣學生每次到科室的時間大多安排在下午、晚上，見習時間較少，能夠觀察到的臨床病例會相對減少。大多數的實踐教學改革研究集中在過程管理、環節監控和教師監督方面，這些很多已經形成了相關的管理規范、規章制度；還有一些教學改革研究提出了“集中見習”這個概念[5]，也進行了專科的實驗研究，得出“集中見習”更利于學生的臨床知識的學習[6]；還有研究提出“零散見習”和“集中見習”相結合的見習安排，進行了實施，所有這些的改革均提出了“集中見習”這個見習制度的優勢，但都或多或少的受課程安排的限制。新的教學模式按照新的教學模式采用集中見習制，新的教學課程以器官系統為主線教學，在見習安排階段，集中安排學生到相應的臨床專科科室見習，時間從上午8:00開始一直到下午5:30，這種全程跟蹤式見習使學生有機會參與早查房和巡會診，有更多時間去學習和觀摩各種臨床知識，有更多機會和專家教授交流溝通答疑，讓學生對臨床實踐有一個全方位的認識。在新的教學改革模式下，集中見習制發揮出了其自身的優勢，提升了醫學生的思考解決臨床實際問題的能力[7]，加強了臨床操作技能和臨床思維能力的培養，這方面也是我校教學模式改革的突破口。

臨床思維能力培養是醫學教育的重要方面，對于臨床思維的評價目前國內較為通用的是彭美慈[8]等研究的批判性思維評價量表，而在臨床實際工作中普遍接受且易于實施的為郎軍添[9]等總結的簡便評價法，即從八個方面進行評價，即采集和書寫病史的能力、實施全面體格檢查的能力、做出診斷的能力、制定治療計劃的能力、臨床操作的能力、言語表達能力、自學能力和工作態度進行評價，但存在評價主觀性強等問題[8]，期待更多的研究能構建出科學的臨床思維評價體系。本研究采用文獻法和專家咨詢法，通過討論，投票統計出本研究評價指標，本研究表明，實行以器官整合為基礎的集中見習制的學生在做出診斷的能力、臨床操作能力和自學能力上優于對照組學生，對見習的滿意度試驗組學生高于對照組。在這兩項客觀考試評價方面，臨床綜合理論考試和技能操作考試成績，實驗組均優于對照組學生，與一些學者的研究結果一致[10]。在實際實施過程中，為保證教學質量通常采取小班教學制，而且器官系統整合課程需要建立基礎與臨床教師整合組成的教學團隊，并進行集中培訓和集中備課，這些都需要大量的臨床醫師參與，但因我校臨床教師偏少、尚無直屬附屬醫院等條件限制，如何提升帶教團隊的教學水平與教學質量還有待進一步的完善。

以器官系統整合為主線的教學模式改革是改革的趨勢也是改革的熱點，改革涉及教學改革的方方面面，從學生到教師，從教材到教學，還有很多地方需要教學工作者去挖掘研究，總結好的經驗進行推廣。以器官系統整合為基礎的集中見習教學模式最大程度的發揮了見習教學的優勢，加強了臨床實踐教學，提高了臨床見習教學目標水平，有利于引導學生自我學習，提高學生臨床技能操作能力和臨床思維能力，學生自我滿意度高，更能適應現代醫學模式改革的需要。目前已有多所院校進行了嘗試性的以器官系統為中心的課程改革，但以新的教學改革為基礎的前提下，對于見習的安排和效果的評價尚不多，本研究可以提供一定的參考和借鑒，值得推廣和應用。