農村訂單定向醫學專科生職業認同及影響因素分析

袁 丹，黃巧云，武鴻翔，孫美娜，舒群琴，陳越超，自 蓉，張 敏，李偉明

(1.昆明醫科大學公共衛生學院/云南省全科醫學培訓中心, 云南 昆明 650500；2.昆明醫科大學科技處，云南 昆明 650500；3.云南省衛生和計劃生育委員會科教處，云南 昆明 650200；4.云南省第一人民醫院婦科，云南 昆明 650100；5. 云南大學旅游文化學院，云南 麗江 674100)

從2015年啟動實施農村訂單定向醫學專科生的培養工作，首屆農村訂單定向醫學專科生正處于開啟全科醫生職業生涯的關鍵時期。隨著助理全科醫生培訓的全面啟動[1]，短期內全科醫生隊伍建設和服務質量面臨挑戰。全科醫生的職業認同直接影響基層的全科醫學人才儲備[2-3]。通過對云南省農村訂單定向醫學專科生職業認同進行調查，探究其特點及影響因素，引導該群體正確認識自己的職業生涯，促使該群體提高專業能力、實現角色轉變，增強全科醫生的職業責任感和認同感，真正為基層培養一批“學得實、下得去、用得上、干得好、留得住”的全科醫學人才。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采取分層整群抽樣方法，抽取就讀于云南省三所高職(專科)院校的416名農村訂單定向醫學專科生作為調查對象。

1.2 調查方法和內容

采用課題組設計的調查問卷和訪談提綱，通過自填式問卷和面對面訪談進行調查。調查內容主要包括基本信息、到基層工作意愿、就讀本專業原因、職業自豪感、未來的職業規劃等方面的評價和建議。共發放問卷413份，回收問卷413份，有效問卷406份，有效率為98.31%。具體情況詳見表1。

1.3 倫理學問題

嚴格遵守醫學科學研究的倫理學原則，包括自主自愿、知情同意權、隱私保護等。

1.4 質量控制

前期問卷設計和訪談提綱查閱大量文獻和參考資料，并借助課題組專家研討會修改、完善。調查前嚴格培訓調查員，并進行預調查；調查后及時清點和整理問卷，嚴格核查資料，剔除完整率小于95.00%的調查問卷。

1.5 統計分析

采用Epidata3.1軟件建立數據庫，應用SPSS22.0統計軟件包進行統計分析。數據分析主要采用卡方檢驗、秩和檢驗、多重響應、二分類Logistic回歸等統計學方法。

2 結果

2.1 農村訂單定向醫學專科生基本信息

調查的406名農村訂單定向醫學專科生中，男性150人，占36.95%，女性256人，占63.05%；年齡最小為18歲，最大為23歲，平均年齡為(20.43±0.94)歲；2016級(一年級)132人，占32.51%，2015級(二年級)274人，占67.49%。

表1 云南省農村訂單定向醫學專科生基本信息(n=406)

2.2 農村訂單定向醫學專科生長期在基層從事全科醫生工作的意愿

調查顯示，43.35%的農村訂單定向醫學專科生不愿意長期在基層從事全科醫生工作。經2檢驗，不同性別、民族、就讀學校、年級、戶籍和就職地的農村訂單定向醫學專科生對長期在基層從事全科醫生工作的意愿間差異均無統計學意義，見表2。

表2 農村訂單定向醫學專科生長期在基層從事全科醫生工作的意愿[n(%)]

2.3 農村訂單定向醫學專科生報考本專業的原因

經多重響應分析，共1 005人次對其就讀原因進行了選擇，其中，236人次(23.48%)選擇就讀農村訂單定向醫學專科生是由于“無就業壓力”和“無學習費用壓力”，225人次(22.39%)選擇就讀農村訂單定向醫學專科生是由于家人建議，見表3。

表3 農村訂單定向醫學專科生報考本專業的原因[n(%)]

2.4 農村訂單定向醫學專科生對全科醫生職業地位的評價

調查顯示，對于“全科醫生是社會分工中最好的職業之一”這一觀點，53名(13.05%)農村訂單定向醫學專科生認為非常符合，210名(51.72%)認為比較符合，114名(28.08%)認為符合程度一般，28名(6.90%)認為不符合，1名(0.25%)認為非常不符合。經秩和檢驗，不同性別、民族、學校、年級、戶籍與就職地的農村訂單定向醫學專科生對全科醫生是社會分工中最好的職業之一這一說法的評價間差異均無統計學意義，見表4。

2.5 農村訂單定向醫學專科生對全科醫生職業價值的評價

調查顯示，346名(85.22%)農村訂單定向醫學專科生認為全科醫生的工作有價值，58名(14.29%)認為價值一般，2名(0.46%)認為沒有價值。經秩和檢驗，不同性別、民族、學校、年級、戶籍與就職地的農村訂單定向醫學專科生對全科醫生的工作價值評價間差異均無統計學意義，見表5。

表4 “全科醫生是社會分工中最好的職業之一”[n(%)]

2.6 農村訂單定向醫學專科生對全科醫生職業自豪感的評價

調查顯示，48名(11.82%)農村訂單定向醫學專科生為自己將成為一名全科醫生感到非常自豪，176名(43.35%)感到比較自豪，161名(39.66%)自豪程度一般，17名(4.19%)不感到自豪，4名(0.99%)感到非常不自豪。不同戶籍與就職地(H=-2.012，P=0.044)的農村訂單定向醫學專科生為自己將成為一名全科醫生的自豪感評價間差異有統計學意義。不同性別、民族、學校、年級的農村訂單定向醫學專科生為自己將成為一名全科醫生的自豪感評價間差異均無統計學意義，見表6。

2.7 農村訂單定向醫學專科生履約合同期滿后的打算

經多重響應分析，共925人次對履約工作合同期滿后的打算進行了選擇，其中，314人次(33.95%)選擇到縣級及以上醫療機構工作，281人次(30.38%)選擇繼續提高學歷，145人次(15.68%)選擇繼續留在原醫療衛生機構工作，見表7。

2.8 農村訂單定向醫學專科生職業認同影響因素分析

以農村訂單定向醫學專科生是否愿意長期在基層從事全科醫生工作(0=不愿意，1=愿意)為因變量，篩選可能影響的因素，將性別、民族、年級、就讀學校、戶籍與就職地、高考后選擇就讀農村訂單定向醫學專科生的原因等12個因素作為自變量進行比較分析。自變量賦值情況見表8。

通過二分類非條件Logistic逐步回歸分析，選入水準為0.05,剔除水準為0.10。該模型χ2=27.390,P<0.001,Cox&Snell R2=0.067,Nagelkerke R2=0.090。篩選出高考后選擇就讀訂單定向醫學生原因中的家人建議、為家鄉人民服務、對全科醫學感興趣共3個影響因素,偏回歸系數為正數說明自變量的變化與因變量呈正向關系，為負數即為負向關系,暨高考后報考農村訂單定向醫學專科生的原因為家人建議的，越不愿意長期在基層從事全科醫生工作；高考后報考農村訂單定向醫學專科生的原因是為家鄉人民服務和對全科醫學感興趣的，越愿意長期在基層從事全科醫生工作，見表9。

表6 農村訂單定向醫學專科生全科醫生職業自豪感評價[n(%)]

表7 農村訂單定向醫學專科生履約工作合同期滿后的打算

表8 農村訂單定向醫學專科生職業認同影響因素自變量賦值表

表9 農村訂單定向醫學專科生職業認同影響因素分析

3 討論

3.1 明確教育主線，加強意愿引導

調查顯示，43.35%的農村訂單定向醫學專科生不愿意長期在基層從事全科醫生工作，學生對全科醫生職業認可較低。其原因可能是基層工作條件較差、個人職業發展空間受限、待遇低等，也可能是學生本身對基層工作不夠了解，畢業后不愿意成為全科醫生，更不愿意到基層工作。

針對基層工作持悲觀態度的農村訂單定向醫學專科生，應進一步明確培養目標，加強教育引導，提升從業意愿。對農村訂單定向醫學專科生進行“分階段、分層次”教育，以“扎根基層、服務基層、服務百姓”為教育主線，幫助學生牢固樹立基層服務職業理念，引導學生豐富完善職業精神，培養出基層真正需要的、主動為基層服務的合格全科醫生[4]。此外，職業教育也要在教學內容和方法上不斷更新，可通過職業教育與課余活動相結合等方式，多渠道多途徑進行職業教育[5]。引導學生對專業進行深入了解，擬定職業發展思路和方向，認可全科醫生的職業價值。

3.2 端正學習動機，提升職業情感

農村訂單定向醫學專科生報考前對專業了解不多，多為被動報考。相關研究顯示，盡管報考的初衷是減免學費，但入學后能夠積極關心國家相關培養政策，明確學習目標，端正學習態度[4]，仍然能夠認可全科醫生這一職業，能夠在基層全科崗位上作出貢獻。多因素分析也顯示，高考后報考農村訂單定向醫學專科生的原因是為家鄉人民服務和對全科醫學感興趣的，越愿意長期在基層從事全科醫生工作。該結果與以往研究相似[6-7]，因自己的興趣和意向選擇學醫的學生，在情感上更喜歡本專業，職業認同各個方面的表現都比非自愿選擇學醫的學生更優秀，對本專業的職業發展有著更為理性的認識和了解，更愿意投入更多的時間和精力去學習，以更積極的行為適應專業發展，這也證明了求學興趣在職業認同感中的重要作用[8]。

對于入學時被動選擇該專業就讀的農村訂單定向醫學專科生，應積極采取措施端正其學習動機，培養其學習興趣，養成良好的職業情感。學校可以通過開設或增設相關課程，引導學生正確看待全科醫生這一職業，同時督促教師在教學活動中，在傳授專業知識的同時，注重人格魅力的感染，尤其是臨床實踐帶教教師，讓學生將對教師的敬仰轉化為對職業的向往，將醫務工作者特有的職業責任和價值體現內化為個人學習動力和精神追求，充分激發其學習興趣和職業認同感[5]。

3.3 完善培養政策，加大宣傳力度

保證農村訂單定向醫學專科生“下得去，用得上”與政府部門大力支持和社會高度重視是分不開的，各級政府部門應該完善相關的配套政策和措施，既要加大對基層醫療衛生機構的投入力度，大力發展全科事業，在政策上給予基層醫療強有力的支持[9]，也要關注農村訂單定向醫學專科生待遇、婚育等問題，擬定并實施相關的配套政策，解決全科醫生后顧之憂。為做好農村訂單定向醫學專科生招生及培養工作，國家相關部委制定出臺了一系列相關政策，完成了國家層面的頂層設計。所以各省區以及相關培養院校也應及時結合實情制定出臺相關實施意見及方案，并通過多種渠道向全社會，尤其是高中畢業生進行廣泛和深入宣傳，盡可能提升報考考生的政策認知度，端正報考動機，并及時回應各方關切和進行權威解讀，避免誤讀或誤傳。學校要按照主管部門的統一部署和要求，重視和持續開展相關政策的宣傳教育，讓農村訂單定向醫學專科生能及時和準確獲悉相關政策信息，幫助其解決疑惑，增強對全科醫生這一職業的了解和認可[10-11]。

3.4 加強職業規劃教育，強化從業信念

此次研究對農村訂單定向醫學專科生就全科醫生這一職業的多個方面進行了調查。在職業地位的評價中，對于“全科醫生是社會分工中最好的職業之一”這一觀點，僅13.05% 的農村訂單定向醫學專科生認為非常符合，表明農村訂單定向醫學專科生對全科醫生的認可低，職業定位不明確；職業價值是職業精神的核心[12]。85.22%的農村訂單定向醫學專科生認為全科醫生有職業價值，訪談中學生也肯定了全科醫生這一職業的價值所在。而認為全科醫生不具職業價值的農村訂單定向醫學專科生，其原因可能與目前緊張的醫患關系相關，學生對就業環境、職業價值感等方面產生認知偏差；職業自豪感方面，僅11.82%的農村訂單定向醫學專科生對自己將成為一名全科醫生感到非常自豪；未來的職業規劃中，僅15.68%的農村訂單定向醫學專科生履約工作合同期滿后愿意繼續留在原基層醫療衛生機構從事全科醫生工作，這與相關研究的調查結果相似[7]。

農村訂單定向醫學專科生培養要實現“學得實、留得住”的預期政策效果，仍然面臨較大的困難和挑戰。農村訂單定向醫學專科生經過院校教育之后，要參加3年的助理全科醫生培訓，再到農村基層醫療衛生機構從事3年的全科醫生職業，期間通過考研等途徑提升學歷[13-14]。從某個層面上講，國家已預先設定了該群體的職業發展路線，但這種設計仍有需要完善的地方，如允許助理全科醫生培訓合格的農村訂單定向醫學專科生參加申請同等學歷碩士研究生等。學校在培養教育過程中，需加強對農村專科訂單定向職業規劃教育，及時解讀補充性政策，讓農村訂單定向醫學專科生看到職業發展前景，增強從事全科醫生職業的信心[15]。