廣東省某考片住院醫師規范化培訓結業實踐技能考核結果分析

陳曉勤，郭松芃，吳 凡，張建軍，吳漢生，楊 縉

(汕頭大學醫學院：A.臨床技能中心；B.科研處研究生科；C.第一附屬醫院規培辦公室，廣東 汕頭 515000)

住院醫師規范化培訓(簡稱“住培”)的目的是培養具有良好職業道德、扎實醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發病診療工作的臨床醫師，而結業考核是檢驗其實際效果的重要依據。

2014年，國家啟動實施住培制度，但目前仍處于起步探索階段，各地因基礎狀況差異較大，結業實踐技能考核的標準等由各省級衛生計生行政部門結合本地實際，組織實施[1]。2018年，廣東省探索“集中考核、分區考核、交叉考核”的新形式，將全省51家住培基地，按區域和就近集中原則設置16個考片。

汕頭大學醫學院承擔2018年5月某考片三所住培基地的結業實踐技能考核，本文選取參加此次考核的內、外科專業考生，分析其考核成績、對本次考核的滿意度，對比單位人與專碩生間是否存在差異，以期對廣東省當前的住培結業實踐技能考核形式等提出更為科學的建議。因本考片的其他專業及社會人樣本量偏少，暫不列入本文討論范圍。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月參加本考片結業實踐技能考核的內、外科專業考生共180人。

1.2 研究方法

考試方案的具體設置。嚴格按照《2018年廣東省住院醫師規范化培訓結業實踐技能考核指導標準(試行)》，采用雙盲、客觀結構化多站式臨床考核法(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)設計考試方案，設置考試站點及站數，確定各站所占分值比例，實行單站淘汰制。

相關命題工作交由三級甲等醫院住培基地的具備住培師資資格且高級職稱的臨床醫師進行，汕頭大學醫學院資深醫學教育專家給予審核、監督及指導。結業考核前，汕頭大學醫學院組織考官集中培訓，各專業主考官解讀分析考核標準、站點流程及評分操作等。遵循不同基地考官搭配原則安排每場次的執考考官。

調查問卷的設計。查閱國內外文獻，設計考生對住培結業實踐技能考核的滿意度調查問卷。調查項目按1～5級進行評量，5為“完全認同”，3為“基本認同”，1為“完全不認同”。問卷分為兩部分：第一部分研究對象的基本信息，包括性別、年齡、學歷、專業和身份類型；第二部分是本次結業考核的滿意度，包括考核站點站數、內容、自我評價等。

本研究調查問卷經過專家討論、預調查檢驗，調查標準、指標及內容均合理有效，調查人員為住培基地管理人員，每場次考試結束后立即發放給考生，匿名作答，并當場回收。

統計學處理。運用SPSS 22.0 統計軟件錄入數據并進行描述性分析，計數資料使用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 考生基本信息

內科97人，外科83人；身份類型：單位人90人，專碩生76人，社會人14人。

2.2 考生問卷

共發放180份，回收176份，回收率97.8%；有效問卷174份，有效率98.9%。其中，男性129人，占74.1%；女性45人，占25.9%。25歲以下(含25歲)5人，占2.9%；26～30歲有163人，占93.7%；31～35歲6人，占3.4%。大學本科38人，占21.8%；碩士研究生136人，占78.2%。內科94人，占54.0%；外科80人，占46.0%。單位人86人，占49.4%；專碩生，74人，占42.5%；社會人14人，占8.1%。

2.3 考生結業實踐技能考核成績分析

對比同專業考生各站與四站的平均成績，同專業單位人與專碩生的各站平均成績，結果見表1。

表1 內、外科專業考生的結業實踐技能考核各站平均成績

*與內科四站平均成績對比P<0.05；△與外科四站平均成績對比P<0.05；▲與內科專業單位人對比P<0.05

內科專業：“輔助檢查”站和“操作技能”站的平均成績高于四站的平均成績，而“病例分析”站的平均成績低于四站的平均成績，差異均有統計學意義。專碩生的“病例分析”站及四站的平均成績低于單位人，差異均有統計學意義。

外科專業：“操作技能”站的平均成績高于四站平均成績，而“輔助檢查”站和“病例分析”站的平均成績低于四站平均成績，差異均有統計學意義。

對比同專業單位人與專碩生的各站通過率，差異均無統計學意義。結果見表2。

表2 內、外科專業單位人與專碩生的結業實踐技能考核各站通過率

2.4 考生對本次考核的相關評價

(1)關于站點和站數設置：認為適中、合理的考生有164人，占94.3%；內科及外科各有4名考生認為偏多，占4.6%；另有2名外科考生認為站數偏少，占1.1%。

(2)關于本次考核內容

從考核內容是否能“反映住培臨床所學水平”“貼近臨床實際案例”“與平時住培訓練的相符度”三方面進行評價，結果顯示(表3)：各項得分均介于“基本認同”與“認同”之間。外科專業與內科專業考生相比，對所考核內容“貼近臨床實際案例”“病例分析”“平時住培訓練的相符度”的認同度更高；外科專業的專碩生與單位人相比，對所考核內容能“反映住培臨床所學水平”的認同度較低；內科專業的專碩生與單位人相比，更認同所考核內容“貼近臨床實際案例”，差異均有統計學意義。

表3 內、外科專業考生對結業實踐技能考核內容的評價

*與內科平均值對比P<0.05； **與內科專業單位人對比P<0.05； ***與外科專業單位人對比P<0.05

(3)關于本次考核的自我評價

考生從“體格檢查”“臨床思維”“操作技能”“應試心理素質”“醫學人文素養”及“輔助檢查判讀能力”六個方面進行自我評價，結果顯示(表4)：各項得分大致處于“基本認同”。內科專業的專碩生與單位人相比，對“體格檢查不夠熟練”的認同度較低；外科專業的專碩生與單位人相比，對“臨床技能操作待提高”“應試心理素質待提高”“醫學人文素養待提高”的認同度更高，差異均有統計學意義。

表4 內、外科專業考生對結業實踐技能考核的自我評價

*與內科專業單位人對比P<0.05；**與外科專業單位人對比P<0.05

3 討論

3.1 現行考核制度及形式的優點

OSCE能較真實、客觀、公平地評估學生臨床能力[2-3]。汕頭大學醫學院院自2002年開始在本科教學及考核中使用標準化病人(Standardized Patient, SP)，2005年開始在本科生畢業實踐技能考試采用OSCE，同時作為國家醫師資格考試實踐技能考試與考官培訓基地、醫師資格考試臨床類別分階段考試實證研究第一階段考試考點，在長期的培訓和考核工作中積累了豐富的管理經驗。對于當前我省試行的“集中考核，分區考核”形式，汕頭大學醫學院作為承辦方，能有效避免將工作精力過多耗費在考核組織與流程實施上，更多將工作重心集中在對考核內容質量的提高方面。“交叉考核”，多方受益，考官能夠學習借鑒外基地靈活多樣的培訓考核方法，考生也可以感受外基地務實、求真的考核氛圍，基地管理人員之間可以相互學習交流，取長補短，共同提高。

本次考核中汕頭大學醫學院還采用雙盲法，對考官和考生的基本信息都用代碼，確保考核的公平性。學習滿意度是 1982 年由多倫多大學的Allen Tough 博士提出，調查滿意度一方面能促使考生反思學習和考試遇到的問題，另一方面有助于評估考核制度的合理性、科學性。從調查結果可以看出，考生對本次考核的總體評價較高，94.3%的人認為站點和站數設置適中、合理；考核內容能較真實地反映住培臨床所學水平、貼近臨床實際案例、與平時住培訓練的相符度較高。

3.2 現行考核制度及形式的不足

當前考核制度仍存在一些不足。本次考核雖在全省范圍內統一了考試要求及相關流程，但未建立統一的技能考核細則和評分標準等，命題工作交由各考片自主負責，這可能導致個別考區考核標準、病例和要求上就低不就高，考核流于形式。調查結果顯示，不同專業間考生對所考核內容“貼近臨床實際案例”及“病例分析”“平時住培訓練的相符度”的評價存在差異，提示可能因為缺乏統一的命題標準，不同專業間命題的同質性也存在差異。實行單站淘汰制，雖可以避免考生通過易得分項目如“操作技能”等彌補其他考站的不足得以順利通過，但未設定總體淘汰比例等競爭淘汰機制，造成考生對考核不夠重視，從成績結果可以看出，雖然通過率高，但總體培訓質量不高[4]，這可能對未來醫療隊伍的質量造成深遠的影響。“集中考核”，對于考生而言，除了要應對緊張的考試，還需要面對陌生的考場環境。我們對考生進行相關訪談，大部分表示對考試模型和物品有所擔憂，一定程度上影響自身水平的正常發揮。建議考前可通過互聯網以流媒體形式將考場環境等向考生進行展示和簡單介紹，消除考生的緊張感。

3.3 不同類型學員培養方案的思考

分析各站通過率和成績結果，內科及外科專業在操作技能站的通過率最高，該站平均成績也高于四站的平均成績，可能與考生都通過國家執業醫師資格考試，平時經常臨床操作有關。病例分析站主要考核學員的臨床思維能力，通過率雖高，但內科和外科專業該站的平均成績均低于四站的平均成績。輔助檢查站，外科專業通過率最低，該站的平均成績低于四站平均成績；而內科專業通過率為100%，該站的平均成績高于四站的平均成績。我們推測可能與內科側重于臨床思維能力、外科側重于手術操作技能培養，因而對輔助檢查的重視程度不同有一定關系。

輔助檢查判讀、臨床思維能力是當前住培工作的弱項[5]。臨床科室輪轉作為住培的主要培訓方式，各基地采取了盡早進入臨床實踐、崗前培訓等舉措，增加輔助科室輪轉[6]，使用專用的教學設備進行相關閱片訓練，以期提高培訓效果。但這都依賴于帶教教師的專業指導，而目前本考片住培基地普遍存在住培起步較晚，師資隊伍人數不足、質量不高，培訓人員眾多、層次不同的問題。通過對比不同身份類型學員的各站考核成績和自我評價調查結果，發現專碩生更需要在“臨床思維”“操作技能”“應試心理素質”“醫學人文素養”方面加強培訓，而單位人更需要在“體格檢查”方面給予相關指導。因此，除了加強師資隊伍建設外，建議依托臨床技能中心，充分發揮模擬教學中心的作用，發揮各住培基地的臨床師資優勢，使用SP、高端綜合模擬人等，設計、開發進階式培訓課程，如對理論知識或實踐技能掌握不足的學員，進行理論知識類或技能類的相關培訓課程；對知識或技能水平中等、需待提高的學員，開設提升學習效率的高階培訓課程。對不同類型的學員有針對性地制定培養方案[7-9]，確保培訓結果同質化。