深圳市羅湖區建立醫衛融合工作機制實踐探索

■ 宮芳芳 孫喜琢 李文海 林錦春

1 背景

1.1 醫衛分離現象

2011年發布的《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》指出，其所列出的基本公共衛生服務項目主要由鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心負責組織實施[1]，但未對專業公衛機構的職責進行具體界定。當前，大部分地區的公共衛生服務僅由社區衛生服務中心負責組織實施，疾控中心等專業公衛機構負責監督檢查、數據收集等工作，沒有真正參與到為百姓提供公共衛生服務的工作中，存在醫衛分離現象[2]。

1.2 基層醫療機構公共衛生服務能力不足，“重治輕防”

公共衛生服務體系缺乏整體協作，醫療機構與公共衛生機構之間存在脫節。基層醫療機構工作內容多、工作量大，除承擔公共衛生服務外，還要負責居民基層就醫的責任。與此同時，基層醫療機構公共衛生人員配置不足。調查顯示，深圳市社康中心公共衛生專業人員占比僅3.7%[3]，大部分社康中心的公共衛生工作由非公共衛生專業的醫療人員負責。因對公共衛生知識及相關技能掌握不足，導致部分公共衛生服務流于形式，并逐漸形成“重治輕防”的工作態度，進而導致公共衛生服務水平偏低，難以滿足居民需求。

2 深圳市羅湖區探索建立醫衛聯動機制，推進醫衛融合

深圳市羅湖區政府高度重視公共衛生工作，由區衛生健康局通過行政手段協調深圳市羅湖醫院集團（以下簡稱“醫院集團”）與區疾控中心、區慢病防治院，以居民健康為核心進行公共衛生與醫療資源的融合，開啟公衛和醫療“醫衛聯動、職責共擔、資源共享、合作共贏”的工作局面，實現醫衛融合。

2.1 通過行政手段建立醫衛融合工作機制

羅湖區作為老城區，基層公共衛生服務需求巨大而社康中心服務能力不足，切實保證基本公共衛生落實，充分發揮社康中心網底作用，探索公共衛生管理服務模式的轉變路徑，尤為迫切。2015年11月，羅湖區衛生健康局啟動“公共衛生醫師下沉社區”工作模式；2016年正式出臺《羅湖區衛生計生局關于選派公共衛生專業機構專業人員至社康中心駐點工作的通知》（以下簡稱《通知》）明確指出，為充分發揮社康中心的公共衛生服務網底作用，確保基本公共衛生服務均等化落到實處，從區疾控中心和區慢病院共選派首批29名公共衛生專業人員至各社康中心駐點工作。羅湖區衛生健康局通過制度的頂層設計打破羅湖區醫衛分離的現狀，建立醫衛融合工作機制。

2.1.1 專業公衛機構中公衛人員的職責轉變。《通知》明確規定駐點公衛人員的職責包括規范社康中心的公共衛生服務工作流程，加強社康中心公衛醫師的專業培訓，現場指導并解決所在社區公共衛生疑難問題，參與傳染病疫情處理和大型健康教育宣傳活動，加入家庭醫生團隊為居民提供健康促進服務，制定社康中心公共衛生服務考核標準，參與評估和經費核撥等工作。公衛人員駐點社康中心的舉措改變了公衛人員的工作職責，由原來的以收集數據業務為主，變為直接參與公共衛生服務工作，由此強化基層醫療機構公共衛生服務能力，實現醫療與公衛“分工不分家”。

專業公衛機構中的公衛人員駐點社康中心后，社康中心的公共衛生服務能力和質量顯著提升。2016年，羅湖區社康中心傳染病報告工作漏報率下降，準確率上升，關口前移效果明顯。艾滋病監測和干預覆蓋面在社區擴展，社區綜合防控初顯成效。區慢病院、區疾控中心團隊參與社區健康宣教，促進健康教育落到實處。社區家庭醫生參與疫苗接種民生項目，效果顯著。

2.1.2 加強對駐點公衛人員的管理與考核。區衛生健康局制定《2016年駐點人員工作評估考核方案》，指出社康中心駐點人員考核實行百分制，采取日常考核與工作考核相結合的方式。考核內容包括工作實績考核、派出機構評價、社康中心工作指導參與情況考核、出勤率考核，考核結果與補助發放掛鉤。為配合做好駐點公衛人員的管理和考核，區疾控中心制定《區疾控中心社康駐點人員工作量表》，細化駐點公衛人員工作職能和工作量，并定期召開駐點工作會議，聽取駐點工作中存在的問題、建議，交流工作體會和經驗，及時總結，不斷提升駐點工作的內涵和質量。

2.2 經濟導向促進醫衛融合

為提高公共衛生人員的積極性和對政策的支持度，羅湖區在通過行政手段引導醫衛融合的同時，還利用一系列補貼政策等經濟導向舉措促進醫衛融合。例如，對社康中心駐點公衛人員及管理團隊給予交通費、餐費、績效補貼等，有效減少醫衛融合制度實施初期的阻力，推動醫衛融合制度落地。

2.3 增加公衛人員配置總量，提升醫衛融合服務質量

2.3.1 增加公衛人員配置，充實基層衛生人才隊伍。截至2015年底，全國衛生人員總數達1069.4萬人，較2010年增加213.2萬人，增幅36.28%；公共衛生執業（助理）醫師11.1萬人，較2010年減少1.6萬人，下降12.59%[4]。由此可見，在衛生人員大幅增長的背景下，公共衛生執業（助理）醫師卻大幅下降，每萬人口公共衛生執業（助理）醫師不足1名，公共衛生人員配置嚴重不足。在羅湖醫改前，23所院辦院管社康中心均沒有專業的公共衛生人員，其工作職責由醫生或護士承擔；改革后，為做實公共衛生服務，醫院集團加大優秀公衛醫生的引進力度，2017年面向全國一次性招聘30名公衛人員，迅速組建基層公衛人才隊伍。

2.3.2 公衛人員配置納入基層醫療機構準入標準，無公衛人員的機構一票否決。改革前，新建社康中心的準入標準主要包括建筑面積、功能單元設置和人員配置，而在人員配置方面僅對全科醫生、中醫師和護士有明確的數量要求。為提高轄區社康中心對公共衛生工作的重視程度，區衛生健康局將公衛人員配置納入社康中心的準入標準，明確規定新建一類社康中心至少配備2名公共衛生人員，新建二類社康中心至少配備1名公共衛生人員，現有正在運營的社康中心也必須按照此標準補充公衛人員，不達標者一票否決。

2.3.3 加強對社康中心公衛人員專業培訓，提升服務能力。為了使社康中心公衛醫師更好地掌握業務知識，更好地為居民提供優質公共衛生服務，駐點公衛人員采取“流水席”式、集中式等多種形式對參與公共衛生工作的人員進行培訓，并將考試成績納入年終考核，調動其參加培訓的主動性和積極性。同時，駐點人員通過深入參與社康中心公共衛生工作，及時發現社康中心在公共衛生服務方面存在的問題和困難，有針對性地編制了《羅湖區社康中心疾控工作指南》和《羅湖區社康中心疾病預防控制基本知識百問百答》，統一編寫社康中心培訓課件，保證公共衛生工作質量。

3 醫衛融合的主要措施

只有重視公共衛生服務，才能真正實現讓老百姓少生病的目標。為此，羅湖區在醫衛融合的基礎上，圍繞人類全生命周期不同階段的公共衛生服務需求，有針對性地開展公共衛生服務，效果良好。

3.1 胚胎發育期：公共衛生+產前基因檢測，減少出生缺陷

出生缺陷是一個重大的公共衛生問題。為了防止新生兒出生缺陷，羅湖區圍繞提升“優生優育優教”服務能力，提出“婚育健康服務包”計劃，為群眾推出“婚育健康一卡通”服務，提供免費婚前孕前健康檢查（主要是對地中海貧血的篩查），以減少出生缺陷。除此之外，2017年區政府提出“羅湖區居民基因檢測全覆蓋工程”，計劃通過6年時間，分階段完成高危癌癥早篩項目，通過基因檢測預防或干預地中海貧血、先天性耳聾等出生缺陷，從而降低出生缺陷率。

3.2 兒童青少年階段：醫衛融合進校園，降低傳染病發病率

由于兒童身體免疫能力較弱、衛生習慣尚未形成，加之校園內人員集聚，使校園成為傳染病暴發流行的主要場所。經調查，羅湖區托幼機構高發腸道傳染病，包括手足口病、皰疹性咽峽炎等；中小學高發呼吸道傳染病，包括流感等。英國倫敦衛生與熱帶醫學院的研究表明，僅用清水與肥皂洗手，皮膚皰瘡的發病率就可以降低34%，腹瀉的發病率下降53%，肺炎的發病率可以下降50%，手足口病的發病率也會大大降低[5]。為降低轄區校園傳染病發病率，區衛生健康局聯合區教育局開展醫衛融合進校園系列活動，由區疾控中心的公衛人員和社康中心醫務人員駐點校園，建立“疾控指導、社康參與”的校園傳染病綜合防控模式，協同校園醫生共同開展預防保健服務：為學生建立“兒童健康檔案”；參與幼兒園晨檢工作，提高早期傳染性疾病篩出率；開展寶寶手衛生計劃，通過幼兒和家長洗手健康教育講座、托幼機構洗手習慣促進主題活動周、洗手小能手比賽等活動教育小朋友和家長正確洗手；以家庭為單位進行健康衛生宣教，舉辦洗手評選、家長戒煙競賽等活動，強化衛生意識，培養健康生活習慣，同時提高學校對傳染病的防控能力。

3.3 成年階段：積極開展成人免疫服務，助力轄區疾病預防工作

預防接種工作是公共衛生服務的重要組成部分。深圳市約有510所社康接種門診，主要服務對象是新生兒至14歲以下兒童，承擔著完成國家免疫規劃的重任，但是針對成人的專業化疫苗接種門診一直是空白。為滿足深圳市日益增長的成人疫苗接種需求，2015年12月，羅湖醫院集團所屬區中醫院在區疾控中心指導下，率先開辦專業服務于成人的疫苗接種門診，主要為15歲以上人群提供門診疫苗接種服務。符合條件的成年人可在醫生的指導下接種乙肝、甲肝、戊肝、流行性出血熱、黃熱病、霍亂、傷寒等疫苗，實現預防接種工作的有效延伸。為縮短成人接種疫苗的等候時間、降低隱性成本，羅湖區開發了成人疫苗接種信息系統，通過讀取個人身份證信息的數字化門診工作模式，與深圳市兒童預防接種信息系統無縫對接，并建立個人免疫檔案。市民可以登錄“深圳免疫規劃之窗”網站查詢個人的免疫記錄[6]。

3.4 老年階段：免費接種流感、肺炎疫苗，降低呼吸道感染相關疾病發病率

老年人群為流感和肺炎相關疾病的高發人群，呼吸道相關疾病的高發不僅給老人生活帶來影響，也為社會帶來負擔。2016年下半年開始，醫院集團為羅湖區60歲以上的老年人免費接種流感、肺炎疫苗。截至2017年6月，醫院集團為轄區60歲以上老人免費接種流感疫苗13420人次、肺炎疫苗12840人次。疫苗接種的預防效果明顯，2017年醫院集團簽約參保人員肺部感染住院病例數、支氣管炎住院病例數較2015年均有明顯下降。下一步，醫院集團將充分發揮醫衛融合機制作用，調動公衛醫生的積極性，進一步明確呼吸道感染相關疾病的高危人群范圍，擴大流感、肺炎疫苗接種覆蓋面。

4 結語

醫衛融合是破解當前醫衛分離和重治輕防難題的有效工作機制，各地區可結合實際情況，以居民健康為核心，以政府部門的頂層設計為指導開展醫衛融合，通過公衛人員駐點社區衛生服務機構、公衛人員加入家庭醫生團隊、公衛人員參與健康促進等多種方式實現醫療和公共衛生資源整合，實現“大健康”“大衛生”的工作理念。在實踐過程中，要配套科學可行的經濟激勵、精神激勵機制，避免公衛人員因工作量增加而產生抵觸和消極怠工情緒。醫衛融合并非醫療機構與公衛機構的簡單工作協作、幫扶，而是更深層次思想上的融合，除了工作協同外，還需要加強對醫療、公衛人員的思想轉變教育，以真正做到醫療與公衛“分工不分家”。