我國醫療糾紛人民調解機制的法制化評析

■ 劉默瀅 申昆玲 劉蘭秋

2018年6月20日，國務院第13次常務會議通過了《醫療糾紛預防和處理條例》（以下簡稱《條例》），并于同年10月1日起正式施行。該條例將醫療糾紛人民調解這一實踐經驗上升為法律規范，對醫療糾紛人民調解委員會（以下簡稱為“醫調委”）的設立與運行、醫療糾紛人民調解的申請與調處程序等做出了具體規定，為實踐中醫療糾紛人民調解機制的規范運行提供了一定法制保障。但是，醫療糾紛人民調解是不同于普通民間糾紛人民調解的專業性極強的調解工作，且人民調解已經成為我國醫療糾紛解決的主渠道，該條例能否滿足實踐中醫療糾紛人民調解機制的“法制化需要”，成為醫療糾紛人民調解機制運行的“程序法依據”仍有疑問。作者擬分析該條例關于醫療糾紛人民調解機制法制化方面所取得的進步與存在的局限，并提出完善我國醫療糾紛人民調解機制法制化的建議。

1 人民調解機制成為醫療糾紛解決的主渠道

人民調解是從我國民間調解發展而來的法律制度，體現了中華民族“和”的文化精髓[1]，其所具有的扎根基層、形式靈活、不傷和氣等特點，以及《醫療事故處理條例》規定的醫患協商、行政調解和訴訟這3種法定的醫療糾紛解決途徑固有的缺陷使得人民調解逐漸成為實踐中解決醫療糾紛的重要途徑。2010年5月，衛生部、司法部、保監會聯合發布《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》，文中鼓勵各地按照“調解優先”原則，正式將人民調解引入醫療糾紛解決工作機制中。截止到目前，全國共有醫療糾紛人民調解組織6454個，覆蓋了全國80%以上的縣級行政區域。自2010年以來，全國共調解醫療糾紛54.8萬件，每年有超過60%的醫療糾紛采用人民調解方式解決，調解成功率在85%以上[2]。2017年全年我國人民調解組織共調解醫療糾紛6.3萬件，全國近六成的醫療糾紛通過人民調解方式得以妥善化解，人民調解已成為醫療糾紛多元解決機制中的主渠道[3]。

2 《條例》關于醫療糾紛人民調解法制化的主要內容與意義

2.1 明確了醫療糾紛人民調解機制的法律地位

《條例》第三章第二十二條明確規定，“發生醫療糾紛，醫患雙方可以通過下列途徑解決：（一）雙方自愿協商；（二）申請人民調解；（三）申請行政調解；（四）向人民法院提起訴訟；（五）法律、法規規定的其他途徑。”這一規定擴充了2002年出臺的《醫療事故處理條例》中規定的醫療糾紛解決途徑，實現了實踐中廣為適用的醫療糾紛人民調解途徑的法定化，正式將人民調解確定為處理醫療糾紛的法定途徑，明確了醫療糾紛人民調解機制的法律地位。

2.2 明確了各主管部門在醫療糾紛人民調解工作中的職責

醫療糾紛的預防和處理工作僅靠衛生行政部門自身的力量不能得到有效治理，它是社會綜合治理的重要組成部分，既需要各部門各盡其職、又需要相互協調配合，最終實現醫患糾紛的有效化解。2010年由司法部、衛生部、保監會聯合發布的《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》指出“各級司法行政部門、衛生行政部門要積極與公安、保監、財政、民政等相關部門溝通，指導各地建立醫調委，為化解醫療糾紛提供組織保障。”但是，文件中沒有明確指出各個行政部門的具體職責。在新頒布的《醫療糾紛預防和處理條例》中，對這一問題進行了細化，就衛生、司法行政、公安、財政、民政和保險監督等部門的職責做出了明確規定。如《條例》第六條明確規定了衛生行政部門對醫療機構做好醫療糾紛的預防和處理工作負有指導、督察的職責；司法行政部門對醫調委具有管理職能等。

2.3 對醫調委的設立與運行進行了規范

《條例》第32條明確規定了醫調委的設立、人民調解員的選聘、服務收費以及經費保障等問題。醫調委的設立需要遵守《人民調解法》的規定，并符合實際需要，且需向司法行政部門備案。醫調委可以聘請具有醫學、法學等專業知識背景的專兼職人民調解員開展調解工作。醫療糾紛人民調解遵循“免費調解”原則，其工作所需經費按照國務院財政、司法行政部門的有關規定執行。

2.4 對醫療糾紛人民調解的啟動、事實認定、調解時限等事項進行了規范

首先，《條例》第31條明確了醫療糾紛人民調解的啟動程序和不予受理的情形。據此，醫療糾紛人民調解啟動程序可分為依當事人申請啟動和重大醫療糾紛醫調委引導申請啟動兩種情形。人民調解的申請以書面或口頭形式做出均可。當事人不能同時選擇人民調解與法院訴訟或行政調解途徑解決醫療糾紛，否則將導致不予受理或終止審理的后果；第二，《條例》第33條至37條規定了醫調委在醫療糾紛事實認定方面的權限與程序，其中第33條規定了醫調委可以在必要時“咨詢專家”，同時可以利用該條例中規定的專家庫的專家資源。第34條至第37條規定了醫療糾紛人民調解過程中的醫療損害責任鑒定問題；第三，《條例》第38條明確了醫療糾紛人民調解的時限和時限延長的問題；第四，《條例》第39條規定了醫療糾紛人民調解協議書的制作和司法確認問題。第五，《條例》第42條規定了醫調委及調解人員的保密義務。《條例》第50條還規定了調解員不得從事的4種禁止性行為以及相應的法律責任。

3 醫療糾紛人民調解法制化的局限與問題

3.1 未突出醫療糾紛人民調解“專業性”特征

和其他普通的民間糾紛不同，醫療糾紛具有高度的專業性特點，對于醫療行為是否存在醫療過錯以及醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系的判斷往往需要依靠精深的醫學專業知識，這決定了醫療糾紛人民調解也具有明顯的專業性特征。[4]目前我國絕大多數醫療糾紛人民調解組織的人員基本都是由有醫學背景、醫院管理學背景和法學專業的人員組成，而且絕大多數醫療糾紛人民調解組織還設有醫學專家庫和專家咨詢制度。如山西省醫調委的調解人員大部分為離退休醫務工作者，醫學專家庫的成員大多數是離退休專家、教授。上海市組建了由醫學、法律、法醫、心理等方面專家組成的醫患糾紛人民調解專家咨詢庫，為糾紛調解提供咨詢意見。相對規范的專家咨詢制度也保證了調解工作所需的專業性，對于正確認定事實、分清責任、順利調解提供了重要前提[5]。對于當事人而言，相比醫療損害鑒定，醫調委的專家咨詢具有靈活、高效、便捷、免費等優勢，但實踐中某些醫調委的專家咨詢制度也存在一定的隨意化、不規范現象。因此，為了更好地發揮醫療糾紛人民調解的專業化優勢，《條例》應該在固化醫調委的“專家咨詢制度”的原則下，就該制度的具體適用作出更加細致的規定。但《條例》僅是原則性地規定了醫調委的“專家咨詢權”，對具體的程序問題未做進一步規定。

3.2 醫調委的職責規定單一

《醫療糾紛預防和處理條例》第一條開宗明義地將“預防和妥善處理醫療糾紛”和“保障醫療安全”規定為本條例的目的，正如醫療糾紛的形成是多方因素綜合作用的結果，醫療糾紛的預防也需要包括醫方、患方和社會力量在內的多方主體共同努力。已經發生的醫療糾紛對于預防糾紛的再次發生、保障醫療安全具有重要意義，而醫療糾紛人民調解又是當前我國醫療糾紛解決的主渠道，醫療糾紛人民調解機構是專業性較強的醫療糾紛解決主體，其對于醫療糾紛的預防和醫療安全的提升理應發揮重要作用。但《條例》僅規定了醫調委解決醫療糾紛的職責，并未規定其在此之外還應承擔對所處理的醫療糾紛進行分析和匯總，對政府和醫療機構進行定期反饋，以及在此基礎上提出防范和減少醫療糾紛的對策等醫療糾紛預防和醫療安全提升等方面的職責。

3.3 醫療糾紛人民調解工作的議事協調機制有待進一步規定

當前，醫療糾紛的多發尤其是暴力性醫療糾紛的發生已經成為影響醫療衛生事業穩步發展和和諧社會構建的重要社會問題，政府應該在預防和化解醫療糾紛中發揮主導作用。《醫療糾紛預防和處理條例》對衛生主管部門、司法行政部門、公安、財政、民政和保險監督等各部門在醫療糾紛預防和處理過程中的職責做出了明確規定，但《條例》只是分頭規定了各個部門所獨立承擔的職責，并未規定各部門之間的議事調解機制。但《條例》第五條明確規定，“縣級以上人民政府應當加強對醫療糾紛預防和處理工作的領導、協調，將其納入社會治安綜合治理體系，建立部門分工協作機制，督促部門依法履行職責。”值得注意的是，盡管醫療糾紛人民調解已經是我國醫療糾紛解決的主渠道，但與通過訴訟和行政調解等途徑解決醫療糾紛不同，醫調委的性質是群眾性自治組織，并不像人民法院和衛生行政部門一樣屬于國家的公權力機構，其在醫療糾紛人民調解的過程中將面臨著來自經費保障、安全保障、人力保障等多重壓力和挑戰。為保證醫療糾紛人民調解在全國各地的均衡、規范、有效運行，立法有必要明確規定政府各相關部門在醫療糾紛人民調解過程中的職責，并建立部門之間的聯席會議制度，以及時研究和處理醫療糾紛人民調解過程中遇到的政策性、普遍性的難題。

3.4 醫療糾紛人民調解機構的經費保障制度規定不甚充分

與普通民間糾紛的調解不同，“查明事實真相”對于醫療糾紛的解決至關重要，醫調委對醫療糾紛的有效調處在相當程度上仰賴對相關事實的客觀研讀和準確判定。為此，醫療糾紛人民調解的過程中，經常涉及到對相關事實的調查甚至現場調查，以及向有關專家的咨詢，因此與普通的民間糾紛相比，醫療糾紛人民調解工作所需成本更高。而且，與村委會、居委會等設立的醫調委所調解的民間糾紛數量相比，作為地區性、行業性、專業性調解組織的醫調委所調解的醫療糾紛數量往往都要多出很多倍。因此，與村委會、居委會等下設的醫調委運行所需經費相比，各地的醫調委往往需要更充實的經費保障。對于醫療糾紛人民調解的經費問題，《條例》第32條第3款僅規定，“醫療糾紛人民調解委員會調解醫療糾紛，不得收取費用。醫療糾紛人民調解工作所需經費按照國務院財政、司法行政部門的有關規定執行。” 2018年中央政法委、最高人民法院、司法部、民政部、財政部、人力資源和社會保障部聯合印發《關于加強人民調解員隊伍建設的意見》要求強化對人民調解員的工作經費保障制度。文件要求地方財政根據當地經濟社會發展水平和財力狀況，適當安排人民調解員補貼經費，但是補貼標準由縣級以上司法行政部門與同級財政部門協商確定，對財政困難地區，省級要統籌現有資金渠道，加強人民調解工作經費保障。從這些規定不難看出，我國目前的立法并未充分關注到醫療糾紛人民調解需要更充實、更多元的經費保障這一特點，不僅需要支付調解員的補助費用，更要支出數量相當的查明醫療糾紛真相的“費用”，從而無助于改變目前實踐中各地醫調委經費保障受制于地方政府的重視程度和經濟發展水平等因素而保障力度不均、調解成效不一的現狀。

4 完善醫療糾紛人民調解法制化的建議

4.1 完善立法，確保醫療糾紛人民調解的“專業特色”

盡管醫療糾紛人民調解在性質上屬于“人民調解”而適用《人民調解法》，但與普通民間糾紛的人民調解相比，醫療糾紛的人民調解在設立主體、設立形式、組成人員、運作模式等諸多方面都有很大區別，體現出區域化、專業化等典型特征。2010年發布的《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》明確規定，醫調委是專業性人民調解組織。應該通過完善立法，確保醫療糾紛人民調解的“專業特色”。就具體立法內容與路徑而言，可以考慮在未來修訂《人民調解法》的時候在該法下設專章對醫療糾紛人民調解等專業調解進行法律規范。在《人民調解法》修改之前，可以通過制定《醫療糾紛預防和處理條例實施細則》或在未來完善《醫療糾紛預防和處理條例》時體現醫療糾紛人民調解的專業性。具體修改應包括：第一，應增加基層法院對醫調委的業務指導義務和鼓勵法院與醫調委之間加強訴調對接的內容。《人民調解法》第5條第2款明確規定“基層人民法院對人民調解委員會調解民間糾紛進行業務指導”，實踐中很多基層法院與醫調委之間建立了較為緊密的業務指導關系和較為完備的訴調對接機制，但《條例》中僅規定了司法行政部門對醫療糾紛的指導工作，未提及基層法院的業務指導義務。第二，應該對醫調委的專家咨詢制度的適用情形、專家資格與數量要求、回避情形、咨詢程序、咨詢結果的使用等作出更加細致的規定。

4.2 明確規定醫調委在預防醫療糾紛、提升醫療安全方面的多元職責

為更好地實現醫療糾紛預防和控制的立法目的，提升患者安全，在未來對《條例》進行修改完善應明確規定醫調委預防醫療糾紛、提升醫療安全方面的職責。在醫療糾紛人民調解實踐中，對調解過的醫療糾紛進行匯總、分析，對其中的典型案例進行深入探討，并針對政府衛生主管部門和醫療機構提出針對性的醫療糾紛預防措施，是很多醫調委的普遍做法。如山西省醫調委就在醫療糾紛的處理之外特別注重醫療糾紛的防范，每例醫療糾紛都要向醫療機構進行反饋，指出本起醫療糾紛的發生原因，同時將有一定影響力、具有指導意義的醫療糾紛進行總結反饋給衛生行政部門，并把糾紛調解過程中發現的醫院解決不了的問題，向政府提出推進深化醫療衛生體制改革的建議，推進合理化建議。此外，還對醫療糾紛案例按照醫院的需求進行分門別類的整理，指導醫院提高管理水平，配合醫務人員職業化培訓進行講解[6]。2010年12月25日，北京市司法局、北京市衛生局、北京市財政局、北京市公安局、北京市高級人民法院、北京市保監局聯合下發的《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》明確規定，除了調解醫療糾紛之外，還將“向醫療機構提出防范醫療糾紛的意見、建議”“統計醫療糾紛人民調解工作的相關信息”“向指導委員會報告醫療糾紛和調解工作的情況”明確規定為醫調委的工作職責。從有效預防醫療糾紛的角度而言，未來在修訂《條例》時應明確規定醫調委在對醫療糾紛進行信息分析和匯總、向醫療機構和政府衛生主管部門報告醫療糾紛的預警信息與防范對策等糾紛預防方面的職責。

4.3 建立醫療糾紛人民調解的部門聯席會議制度

醫療糾紛的預防和處理是社會綜合治理的重要組成部分，人民調解已經成為我國解決醫療糾紛的主渠道。為了醫療糾紛人民調解機制有效、規范、可持續運行，應在未來修改《條例》時確立醫療糾紛人民調解的部門聯席會議制度，這也是我國很多地方醫調委的實踐經驗。如天津市即由市司法局和市衛生局牽頭，市政府法制辦、市財政局、市公安局、保監會天津監管局、市高級人民法院等部門聯合定期召開醫療糾紛處置工作聯席會議，作為醫療糾紛調處工作的常務辦事機構，深入研究醫療糾紛不斷出現的新情況、新問題，分析總結、科學論證指導性的醫療糾紛處置規定，完善糾紛化解舉措。聯席會議堅持標本兼治、重在預防、齊抓共管、形成合力的原則，充分發揮了組織領導作用[7]。對于這一能確保醫療糾紛人民調解發揮實效的實踐經驗，應通過立法的方式予以固化并推廣。

4.4 拓寬調解的經費保障途徑，優化政府購買醫調委服務制度

針對當前我國關于醫療糾紛調解工作經費保障制度存在的缺乏統一標準等缺陷，應在出臺《醫療糾紛預防和處理條例實施細則》或對條例進行修改時，充分利用“政府購買服務”的法律制度，統一設定購買標準，以確保醫療糾紛人民調解充足的經費保障。2014年，財政部、民政部等部門聯合發布了《政府購買服務管理辦法（暫行）》中將人民調解作為社會管理性服務中的一項納入政府購買服務指導性目錄。在實踐中，即便同樣是通過政府向社會力量購買服務的方式來保障經費的落實，各地的主管部門也各不相同。以北京和上海為例，通過北京市財政局公布2018年財政預算信息可以看到，北京市醫療糾紛人民調解項目的主管實施單位是北京衛生健康委公眾權益保障處[8]。上海市醫療糾紛人民調解工作所需經費由市、區兩級政府財政部門全額保障，政府采用購買服務形式為醫療糾紛調解委員會及其人民調解員提供補助和補貼[9]。而通過招標網上公布的信息可以看到，上海市各區司法局是主管采購服務項目的部門。對此，可以考慮由司法行政部門按照醫調委上一年度調解結案的醫療糾紛的數量和質量，統一計算出不同地區的案件均購買服務指導價格，通過政府購買服務的方式予以保障和落實。

此外，2016年司法部、中央綜治辦、最高人民法院于民政局聯合發布了《關于推進行業性專業性人民調解工作的指導意見》，該意見指出“鼓勵社會各界通過社會捐贈、公益贊助等方式，為行業性、專業性人民調解工作提供經費支持。”可以通過地方立法的形式，將接受捐贈的相關制度進行完善，充分調動社會力量對經費進行補充。