新型口服抗凝藥物拮抗劑的研究進展

湯潔，彭佳惠，張夢媛，陳萍，尹長森，胡立群

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)老年心血管內科，合肥 230001]

心房顫動作為一種常見的心律失常，大大增加了患者卒中和系統性血栓栓塞的風險，在過去近60年的時間里，維生素K拮抗劑(VKA)是僅有的可供臨床應用的口服抗凝劑，VKA使心房顫動患者卒中和系統性血栓栓塞風險降低了近70%，然而由于華法林與藥物及食物之間復雜的相互作用、個體化劑量差異明顯、需頻繁監測凝血指標以獲得安全有效的治療窗以及各種出血風險較高等因素大大制約了VKA的臨床應用。2009年，一種新型的口服抗凝藥物問世，并被批準用于非瓣膜性心房顫動患者預防腦栓塞、治療深靜脈血栓和肺栓塞。經過幾年的發展，目前上市的NOACs包括達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。與華法林相比它們有諸多優勢，包括無需頻繁監測凝血指標、與藥物食物之間相互作用少、大出血并發癥相對較低等[1]。一項納入了有關心房顫動患者重要的三階段臨床實驗的薈萃分析顯示NOACs與華法林相比有更好的風險/獲益比，使卒中顯著降低19%，顱內出血降低51%，死亡率下降10%[2]。我國學者于2014年發表了《非瓣膜性心房顫動患者應用新型口服抗凝藥物中國專家建議》[3]，推薦3類患者優先應用NOACs：不能或不愿接受華法林治療的患者，包括不能或不愿監測INR；未經過抗凝治療的患者；以往使用華法林出現出血或INR不穩定的患者。

盡管通常NOACs具有更好的安全性，但出血的風險仍然存在，對嚴重出血地有效管理對臨床也是一個挑戰。與華法林相比，NOACs的半衰期較短，因此對于非致命性出血，采取如停藥、壓迫止血、口服活性炭、血液透析等措施通常有效，而對于致命性出血或急診大手術的患者，可考慮應用凝血酶原復合物和重組Ⅶ因子，但可能會增加血栓栓塞的風險，故臨床應用仍需謹慎。因此，研發能迅速逆轉NOACs抗凝作用的特異性拮抗劑對于提高其用藥安全性及進一步推廣應用至關重要。近年來，這方面的研究取得了突破性的進展，2015年10月美國FDA率先批準Idarucizumab作為達比加群酯的唯一拮抗劑。2018年5月Andexxa獲FDA批準作為首個及唯一一個凝血因子Xa抑制劑的特異性拮抗藥物，另外目前在研究的Ciraparantag等也有望成為NOACs的特異性拮抗劑。

1 Idarucizumab

1.1 藥理學特點 Idarucizumab是一種人源化單克隆抗體片段，從IgG1同種型分子中提取出，分子質量47 399 u，可以逆轉達比加群酯的抗凝活性[4]。其快速逆轉作用是由于Idarucizumab與達比加群酯的高親和力，它與達比加群酯的結合活力是凝血酶的近350倍，這種親和作用由疏水作用、氫鍵、鹽橋介導。Idarucizumab的結構類似于凝血酶，但Idarucizumab并不與凝血酶的底物(如凝血因子Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ和纖維蛋白原)結合，因此在逆轉達比加群酯抗凝作用的同時并不激活凝血因子，也不會促纖維蛋白原轉化成纖維蛋白或促血小板聚集，也就是說，Idarucizumab并無凝血酶的酶促作用[4]。在輸注Idarucizumab后72 h內，與安慰劑組比較，不管是血栓形成標志物(如D-dimer和凝血素片段)或者內源性凝血酶水平都沒有增加[5]。此外，Idarucizumab與達比加群酯的結合具有一個鮮明的特點，就是快速前向結合率和緩慢的后向解聯合率，這個特點使得達比加群酯從結合物中的解離被最小化，兩者的結合幾乎不可逆[4]。因此，Idarucizumab輸注后5 min內即可達峰濃度，而半衰期卻接近45 min，這個藥代動力學特點使其只需短短幾分鐘時間即可逆轉達比加群酯的活性。

1.2 臨床前研究及臨床研究 近年來的大量臨床前研究和臨床研究發現Idarucizumab可逆轉達比加群酯的抗凝作用。在體和體外研究顯示Idarucizumab可迅速將達比加群酯延長的凝血相關參數降至基線值[6]，在針對健康志愿者或有致命性出血或因急診手術需停藥的患者的研究中，Idarucizumab可在幾分鐘內完全逆轉大部分患者達比加群酯的抗凝作用[6-8]。在豬的創傷模型中，Idarucizumab 120 mg/kg的劑量會引起更低的失血和更高的生存率[9-10]。RE-VERSE AD是一項多中心、前瞻性、開放標簽Ⅲ期臨床研究，共納入503例口服達比加群酯的患者，平均年齡78歲，分為出血組(n=301)和手術組(n=202)，觀察的主要終點是第一次靜脈予Idarucizumab后4 h內通過稀釋凝血時間(dTT)或蝰蛇毒凝血時間(ECT)來評價對達比加群酯抗凝作用的最大逆轉率，次要終點是臨床結果——出血終止、圍手術期止血和死亡率。結果表明91.7%的患者口服達比加群酯后出現dTT或ECT較基線水平上升，而Idarucizumab對達比加群酯抗凝作用的最大逆轉率可達100%，次要終點顯示67.7%的患者在24 h內出血中止(中位時間2.5 h)，93.4%的圍手術期患者止血正常，而5 d內的死亡率分別為6.3%/7.9%(出血組/手術組)，90 d的兩組平均死亡率為18.8%和18.9%；出血組30 d和90 d的血栓事件發生率分別為4.8%和6.8%；手術組與此接近，分別為5.0%和4.6%。伴隨疾病對血栓事件的影響更大于逆轉治療。無嚴重不良安全性事件。最終作者認為，在緊急情況下Idarucizumab可以迅速、持久和安全地逆轉達比加群的抗凝作用。基于該實驗，當前推薦的Idarucizumab劑量為5 g靜脈注射，5～10 min內分2次2.5 mg(50 mL)序貫給藥，第2次給藥可能對游離的達比加群酯引起的出血有效。

1.3 臨床觀察 目前關于Idarucizumab的病例報道數量仍較少。Peetermans等[11]給1例過量服用(150 mg/粒，125粒)達比加群酯的68歲女患者應用Idarucizumab 5 mg后使得延長的活化凝血酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、稀釋凝血酶時間(dTT)明顯縮短(APTT從75 s降至26 s,PT從26 s降至11 s，dTT從92 s降至27 s)，該患者也因此免于血液透析。Berrouschot等[12]報道了1例76歲因心房顫動長期口服達比加群酯的急性腦梗死患者，在經Idarucizumab成功逆轉達比加群酯的抗凝作用之后，給患者應用組織類型重組纖溶酶原激活物(rtPA)成功溶栓，患者愈合良好，1周后出院，未發現明顯藥物不良反應，也未發現Idarucizumab與rTPA在體內有明顯的藥物相互作用，該病例也為口服達比加群酯而需要溶栓的患者提供了一個新的治療方案的參考。Marino等[13]報道了一例口服達比加群酯150 mg(每日2次)出現急性腎衰竭及凝血功能障礙的患者，給予Idarucizumab 5 mg及血液透析后并不能使凝血指標下降，在追加5 mg并繼續血液透析后，PT、APTT值才恢復正常。這也是第1例報道使用重復劑量Idarucizumab聯合血液透析的病例，提示Idarucizumab的合適劑量仍需探索。Hofer等[14]給1例82歲外傷性腹膜后動脈出血的口服達比加群酯的患者應用Idarucizumab，成功地降低凝血指標至正常水平并得以實施手術，但應用過程中出現可疑過敏反應，在第1次靜脈注射2.5 mg藥物后患者出現血壓下降(70/30 mm Hg)、心動過速、惡心等癥狀，給予糖皮質激素、腎上腺素、抗組胺藥等措施后，患者心率、血壓很快恢復，不適緩解，第2次2.5 mg在間隔45 min后緩慢給藥，患者未再出現上述癥狀。另外用藥2 d后患者血漿達比加群酯濃度再次輕度上升，引起是否會導致再出血的疑慮。

Idarucizumab被美國FDA批準上市不足2年，臨床資料仍然有限，目前其在真實世界的療效、合理劑量及安全性仍有待驗證及觀察探索。

2 Andexanetalfa

2.1 藥理學特點 Andexanetalfa是Xa因子抑制劑的特異拮抗劑，包括直接Xa因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班)和間接Xa因子抑制劑(低分子肝素和磺達肝葵鈉)。Andexanetalfa是一個重組Xa因子衍生物，分子質量38 692 u。不需要通過激活內源性或外源性凝血途徑，可快速隔離Xa因子抑制劑。通過對Xa因子分子進行修飾，用丙氨酸殘基代替原來的絲氨酸殘基，并刪除γ羥基谷氨酸殘基膜結合位點，因而衍生物不能形成凝血酶原酶復合物，這些修飾使得Andexanetalfa對生理性的Xa因子依賴途徑的凝血激活無反應。同時，保持直接與Xa因子或通過凝血酶Ⅲ 依賴途徑與Xa因子的高親和力，而且這種循環中的結合導致抗凝劑從血管外向血管內重新分配，例如，與Andexanetalfa結合的利伐沙班的血藥濃度增加六倍，而游離的利伐沙班濃度卻很低[15]。

2.2 臨床前研究和臨床研究 在離體實驗中，Andexanetalfa可恢復NOACs導致的異常抗Xa因子活性；在出血動物模型中，Andexanetalfa可糾正凝血指標，減少出血[16]。

Ⅱ期臨床研究中觀察到快速有效的劑量依賴性Xa抑制劑逆轉作用，因此開展了Ⅲ期臨床實驗——ANNEXA-A(NCT02207725)、ANNEXA-R(NCT02220725)[17]。在所有研究對象中，至少有80%的利伐沙班和阿哌沙班的抗凝活性被Andexanetalfa逆轉，同時，被Xa因子抑制的凝血酶生成及凝血時間得以恢復，血漿游離的非結合型阿哌沙班和利伐沙班濃度明顯下降。隨后又開展了多中心、前瞻性、開放標簽的ANNEXA-4(NCT02329327)Ⅲ期臨床實驗。納入因抗凝治療而發生急性大出血的的患者，18 h內給予Andexanetalfa，實驗目前正在進行，計劃注冊350例，目前納入67例的初步結果已公布[18]。消化道出血和腦出血是最常見的納入指征，所有患者的抗Xa因子活性均有效逆轉，其中79%的患者在12 h內達到有效止血[18]。在ANNEXA-A和ANNEXA-R研究中未發現血栓事件，然而在ANNEXA-4研究中，18%的患者發生了缺血性并發癥，包括心肌梗死、腦梗死、肺栓塞或深靜脈血栓。事實上，其中大多數發生于Andexanetalfa用藥后3 d，因此考慮患者自身的高凝狀態影響更大，而不是假設的拮抗劑的促凝作用所致。然而，ANNEXA-4研究的一些細節仍未披露，例如在出血后用藥的確切時間、伴隨用藥、一般的支持措施等。以上事實表明目前仍需要強有力的證據來證實該藥的安全性。Andexxa于美國時間2018年5月3日獲FDA批準，作為首個及唯一一個凝血因子Xa抑制劑的特異性拮抗藥物，用于當出現危及生命或無控制出血后的抗凝的逆轉。Andexxa的本次批準基于FDA加速批準，加速批準認定則是基于健康志愿者抗Xa因子活性的基線變化數據而獲得，同時該藥物獲得了FDA的突破性療法及孤兒藥資格認定。該適應證的完全批準則可能取決于藥物上市后的研究結果，需要證明患者的止血效果有所改善。

3 Ciraparantag

3.1 藥理學特點 Ciraparantag(雙精氨酸哌嗪，之前被命名為aripazine或PER977)是一個小分子量(512 Da)、水溶性、陽離子合成分子，可以與普通肝素、低分子肝素、磺達肝葵鈉及所有NOACs結合。Ciraparantag通過非共價氫鍵直接特異性地與NOACs和肝素結合，從而逆轉其抗凝作用。Ciraparantag沒有促凝作用，不與人體血漿中任何凝血因子或清蛋白結合，也沒有發現明顯的藥物之間相互作用(包括賴諾普利、丙胺苯丙酮、地高辛、雙氫克尿噻及氯吡格雷等)[19]。

3.2 臨床前研究和臨床研究 在臨床前研究中，Ciraparantag在鼠斷尾模型實驗中能有效逆轉NOACs活性，明顯減少出血。臨床前安全評價顯示暴露于20 mg·kg-1·d-1劑量下的大鼠或狗2周內未發現明顯不良反應[19]。隨后，在人體試驗中，采用了19.4 mg/d的劑量。Ⅰ期試驗是一項雙盲、單劑量、安慰劑對照研究(NCT01826266)，觀察單劑量PER977對單劑量依度沙班的拮抗作用，健康志愿者口服60 mg依度沙班，之后3 h給予單劑量Ciraparantag靜脈注射，觀察藥代動力學和藥效學指標。延長的全血凝血時間均在10 min內恢復至基線水平之上的10%以內，拮抗作用持續24 h[20]。實驗應用掃描電子顯微鏡檢查法發現血栓內纖維蛋白直徑從250 nm明顯縮小至125 nm。Ciraparantag對D-二聚體、凝血酶原片段1.2、組織因子途徑抑制劑以及全血凝血時間等血栓前期的指標均沒有顯著影響。在Ⅰ/Ⅱ期研究中(單遞增劑量PER977對依諾肝素的藥代動力學和藥效學研究，NCT02206100)，Ciraparantag同樣阻斷了依諾肝素(1.5 mg/kg)的抗凝活性[21]。

Ⅱ期研究仍在進行，結果值得期待。關于PER977的一項隨機、序列、單盲研究計劃納入50例患者，目的在于探索拮抗后恢復依度沙班抗凝活性的Ciraparantag適合劑量，確立Ciraparantag需要怎樣的合適劑量可阻斷依度沙班的抗凝活性，并在21 h內恢復其抗凝活性(NCT02207257)。另一項研究旨在觀察Ciraparantag對逆轉利伐沙班抗凝作用的有效性和安全性(NCT03172910)。

4 總結和展望

在非瓣膜性心房顫動患者中，NOACs的應用越來越多，盡管臨床上需要用到特異性拮抗劑的情況并不多，但它們的問世讓臨床醫生在處方NOACs時更有把握，也減少了一些不合理的低劑量處方。Idarucizumab是目前最早被批準的NOACs拮抗劑，用于拮抗達比加群酯。Andexanetalfa被FDA認定為“孤兒藥”，作為一個突破性的新藥于今年5月初剛剛通過加速審批程序而被批準上市。Ciraparantag目前正在進行Ⅱ期臨床實驗，也已被FDA授予快速通道。相信隨著更多的NOACs特異拮抗劑的問世，NOACs終將取代傳統口服抗凝藥物成為抗凝治療中的主力軍。