Tilburg量表與老年綜合評估技術在評估高血壓患者衰弱中的應用

汪想想,張穎,張杰，吳澤兵，王書,曹倩

(安徽醫科大學第三附屬醫院、合肥市第一人民醫院老年病科，合肥 230061)

隨著人口老齡化的增加，延長預期壽命意義重大。為此，有必要擴大醫療服務去進一步改善老年人群的生活質量和提高其日常生活能力。老年人群面臨的最主要風險之一是衰弱。衰弱是一種與年齡相關的，機體儲備減少，抵御能力下降，可導致跌倒、住院、殘疾、死亡等不良結局的老年綜合征。如果衰弱在早期被識別，臨床醫生對其進行相應的干預措施，許多癥狀是可以被逆轉的[1]。最近，相關文獻證實了衰弱對老年高血壓患者的影響。相關研究證據表明，高血壓患者同時伴有衰弱較不伴衰弱的患者更易發生心肌梗死、心絞痛、心力衰竭[2]。歐洲心臟病學會推薦把衰弱納入高血壓的風險評估及治療方案中[3]。而如何識別高血壓患者的衰弱對臨床及科研都顯得尤為重要。為了避免資金浪費及不必要的評估措施，有效及低成本的評估工具對于這些處于高風險及易進展成不同并發癥的人群而言非常需要[4]。

TFI(the Tilburg Frailty Indicator)是由荷蘭學者Gobbens等人基于衰弱模型概念提出的[5]。它易于操作，且具有良好的測量心理衰弱的能力[6]。TFI主要針對衰弱的軀體功能與心理方面。功能狀態指的是在日常生活中進行必要的或需要的活動的能力，失能是軀體衰弱引發的主要不良結果。本研究使用老年綜合評估技術中的日常生活活動功能評定量表(ADL)、工具性日常生活活動功能評估量表(IADL)來檢測患者的軀體功能狀態，并與TFI總評分及軀體方面評分進行比較。另一方面，大部分老年人患有焦慮與抑郁，是衰弱的心理方面的體現。認知功能障礙是功能衰退和死亡的獨立標志。相關研究表明，認知功能是心理衰弱的一項預測因素[7]。本研究中，我們使用老年綜合評估技術中的簡易智力狀態檢查量表(MMSE)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)來檢測患者心理衰弱情況，并與TFI總評分及心理方面評分進行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究人群來自我院老年病門診的243位患者，共包括191例男性(78.6%)和52例女性(21.4%)，資料搜集時間為2016年8月至2017年8月，納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)其診斷符合《中國高血壓防治指南(2010版)》規定的老年原發性高血壓標準；(3)意識清楚；(4)入選對象均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書；(5)排除標準：各類繼發性高血壓患者，有嚴重疾患(如腫瘤晚期、嚴重癡呆)、完全功能喪失長期臥床等，無法判定療效或資料不全等影響療效判定者。

1.2 研究方法 對符合條件的患者進行Tilburg量表與老年綜合評估的問卷調查。調查方案及問卷的設計均經專家論證.

1.2.1 Tilburg量表簡介 Tilburg是緣自荷蘭基于衰弱模型于2010年被開發出來的衰弱評估量表，它是包含軀體、心理和社會這3方面共15項內容的自我報告式問卷，具體是：(1)軀體方面：體質量下降、身體健康狀況下降、行走困難、平衡下降、視力問題、聽力問題、握力下降、疲勞感。(2)社會方面：獨居，社會關系單一薄弱，社會支持系統缺失。(3)心理方面：記憶下降，抑郁狀態，焦慮狀態，應對能力下降。該15個條目的回答均是“是”“否”。該量表采取的是二分類計分法，“是”為1分，“否”為0分，計分范圍為0到15分，5分及以上為衰弱，分數越高表明衰弱程度越重。

1.2.2 老年綜合評估[8]參考老年人綜合評估量表，內容包括：(1)一般情況；(2)所患疾病及用藥情況；(3)老年綜合征的評估：跌倒、尿失禁和慢性便秘等；(4)營養風險評估;(5)認知及情感情況：采用MMSE進行評估；(6)日常生活能力評估：ADL、IADL評估；(7)心理情況評估：SDS、SAS評估。面對面詢問過程中，如遇到不能自述者，由其照料者陳述，若病史、用藥等情況不詳的老年人則通過查閱其病歷資料進行記錄；現場測量的內容包括身高、體質量、心率、血壓等。各評估量表如下：

ADL量表：ADL依賴于表中一個患者需求助他人幫助的數目，對于個人需幫助的服務及其他的支持項目的測量是嚴格、經典的。患者通過獨立回答6個問題中的每個的是或否來回答問題。6分提示功能完好，4分提示功能中度損害，2分或更低提示功能嚴重損害。

IADL量表：IADL 主要用于估測一個人照養家庭起居的獨立能力，包括：上街購物，外出活動，食物烹調，家務維持，洗衣服，使用電話的能力，服用藥物，處理財務能力。上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等五項中有三項以上需要協助者即為輕度失能。

MMSE量表： MMSE是一個非常簡單并且很容易使用的精神狀態檢查表，對于神經退化功能相關的疾病認知功能過程的監測與追蹤有可靠性與真實性。MMSE是目前世界上應用最為廣泛的精神狀態檢查表，分為定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5個方面，分值范圍0～30分，分數在27～30分正常，<27分為認知功能障礙。

SDS量表： SDS的特點是1965年Zung編制的抑郁量表，因其使用方便，并能直觀地反映抑郁患者的主觀感受及其在治療中的變化，目前在臨床使用廣泛。評分標準是<50分以下為正常，輕度抑郁：50～59分，中度：60～69分，重度≥70分。

SAS量表： SAS是一種分析患者主觀癥狀的相當簡便的臨床工具，適用于具有焦慮癥狀的成年人，具有廣泛的應用性。國外研究認為，SAS能夠較好地反映有焦慮傾向的精神病求助者的主觀感受。評分標準是<50分以下為正常，輕度抑郁：50～59分，中度：60～69分，重度≥70分。

2 結果

本研究共243例，其中男性191例(78.6%)，女性52例(21.4%)；60～<70歲87例(35.8%)，70～<80歲92例(37.9%)，80～<90歲54例(22.2%)，90～100歲10例(4.1%)；一級高血壓患者13例(5.3%)，二級高血壓患者24例(9.9%)，三級高血壓患者206例(84.8%)；口服一種降壓藥10例(4.1%)，口服兩種降壓藥34例(14.0%)，口服三種降壓藥143例(58.8%)，口服四種降壓藥56例(23.1%)。研究對象所患高血壓并發癥：腔隙性腦梗死180例(74.1%)，冠心病172例(70.8%)，心衰150例(61.7%)，慢性腎衰竭46例(18.9%)，主動脈夾層2例(0.8%)。

2.1 TFI評分 研究人群TFI評分為(7.10±3.32)分，中位數M：7分，Q1、Q3分別為5分、10分;范圍:0～14分。研究人群包括191例患者(78.6%)的TFI評分≥5分,有52名患者(21.4%)的TFI評分<5分。

2.2 TFI評分與ADL評分之間的關聯 研究人群的ADL評分為(3.28±1.77)分，中位數M：4分，Q1、Q3分別為2分、5分;范圍0～6分。研究人群包含20例(8.2%)的ADL評分>5分，223分(91.8%)的ADL評分≤5分，ADL評分與TFI總評分之間呈負相關(r=-0.470，P<0.05)，其與TFI軀體方面評分亦呈負相關(r=-0.534，P<0.05)。

2.3 TFI評分與IADL評分之間的關聯 本研究人群IADL評分為(3.79±2.00)分，中位數M：4分，Q1、Q3分別為2分、5分；范圍：0～8分。上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等五項中超過3項需要協助者有145例(59.7%)。IADL評分與TFI總評分呈反比關系：r=-0.493，P<0.05;其與TFI軀體方面評分亦呈反比：r=-0.570，P<0.05。

2.4 TFI評分與MMSE評分之間的關聯 本研究中的MMSE評分為(24.63±3.52)分，中位數M：25分，Q1、Q3分別為22分、27分；范圍：14～30分。研究人群包括148例(60.9%)的MMSE分值<27分；95例(39.1%)的MMSE分數≥27分.TFI評分與MMSE評分呈負相關(r=-0.545，P<0.05)。TFI的心理方面評分和MMSE評分之間亦呈負相關(r=-0.626，P<0.05)。

2.5 TFI評分與SDS評分之間的關聯 本研究中的SDS評分為(48.24±11.20)分，中位數M：48.75分，Q1、Q3分別為40分、55分，范圍：23.75～87.50分。研究人群包括123例(50.6%)的SDS分值<50分；120例(49.4%)的分值≥50分。TFI評分與SDS評分呈正相關(r=0.659，P<0.05)。TFI的心理方面評分和SDS評分亦呈正相關(r=0.690，P<0.05)。

2.6 TFI評分與SAS評分之間的關聯 本研究中的SAS評分為(47.64±10.26)分，中位數M：48.75分，Q1、Q3分別為40分、52.5分，范圍：28.75～80.00分。研究人群包括145例(59.7%)的分值<50分；98例(40.3%)的分數≥50分。TFI評分與SAS評分之間呈正相關(r=0.623，P<0.05)。TFI的心理方面評分和SAS評分之間亦呈正相關(r=0.631，P<0.05)。

3 討論

至今，衰弱尚無統一的定義，也無一致的診斷標準[9]。多數觀點認為衰弱是一種生理性的多器官功能減退的綜合結果，其導致了人的生理、心理、社會等多方面功能的減退，在面對軀體和心理的壓力時抗壓性更小[10-11]。衰弱的發病機制包括：(1)生物方面：炎性的、激素的改變；(2)臨床方面：肌少癥、骨質疏松癥和其他并發癥；(3)社會方面：社會孤立、經濟貧窮等[12]。衰弱評估工具眾多(如臨床和工具性的測驗、自我報告式的問卷等)，對衰弱的各個方面，軀體方面：軀體的活動能力、營養、握力、摔倒的風險；精神方面：意識障礙、情緒、抑郁；社交方面：社會孤立，社會支持等進行評估[13]。文獻中更多提到的是：CHS、EFS、TFI、CSHA、FRAIL模型、GFI.而Tilburg量表是緣自荷蘭基于衰弱模型于2010年被開發出來的衰弱評估量表。它對于評估社區居民的衰弱有一個良好的有效性和真實性，且問卷內容簡單易懂，易于操作，便于統計分數，平均每個量表所需時間約為12 min，在荷蘭、德國、波蘭等各國應用廣泛[14]。我國尚在應用初級階段。

高血壓是全球范圍內的重大公共衛生問題，是導致心腦血管疾病的主要危險因素，其并發癥嚴重影響人民的生活質量。衰弱在老年高血壓患者中很常見[15]。衰弱的出現導致了老年高血壓患者多方面功能的減退，增加了其住院率、甚至死亡的風險。歐洲心臟病學會推薦把衰弱納入高血壓的風險評估及治療方案中。但由于衰弱評估工具缺乏標準化，目前國內針對高血壓人群的衰弱研究較少。本文旨在建立TFI與老年綜合評估中用于評估老年人不同方面功能的ADL、IADL、MMSE、SDS、SAS的關聯性，并比較在高血壓人群中的TFI的不同方面的獨立預測價值，從而證實TFI在中國高血壓人群中衰弱評估的可用性。類似的實驗由 Gobbens等[16]做過：他們通過將TFI中的軀體部分與ADL、IADL作比較，證明TFI的軀體部分與ADL、IADL之間的相關性。我們的實驗在此基礎上，進一步驗證了TFI的心理部分與MMSE、SDS、SAS之間的關聯性。由此，本組認為：衰弱引起意識功能的損害，導致了心理疾病的發生，就如TFI的心理部分測量的結果所驗證的一樣。心血管疾病在老年人群中有著極高的發病率與死亡率，管理老年人的高血壓面臨著挑戰。衰弱的出現對于制定高血壓的治療方案及風險分層是很有意義的[17]。用于風險評估的模型主要基于患者的實際年齡，然而，實際年齡并不總能反映患者的生物年齡，它的使用可能導致對患者風險評估的誤判。現今，生物年齡對于醫療方案的制定正逐被重視。生物年齡可以通過衰弱來診斷。因此，TFI的使用，一個多維衰弱評估工具，對于評估高血壓患者的衰弱有幫助，并且面對這些患者，可根據TFI的結果來調整治療方案。如前所說，最近的研究顯示超過50%的老年人都患有衰弱，這使得衰弱成為了一個主要的問題，并且其與老年人的死亡率也密切相關。衰弱評估工具眾多，相對于其他的衰弱評估工具來講，TFI不是最好的，但是它對于衰弱評估和幫助老年是有用的。

本研究的局限性：本研究的樣本量較少，并且來自單一群體，其結果有一定的局限性。

總之，TFI的結果跟其他的ADL、IADL、MMSE、SDS、SAS基本一致，印證了Tilburg量表在中國高血壓人群的適用性。