上海市公立醫院醫務人員心理危機現狀評估及預防、預警和干預機制研究

■ 柯穎達 蘇家春

隨著醫療體制改革進入深水區，醫務人員在價值觀念、職業發展、執業環境、人際交往、工作生活等領域的沖突和壓力不斷加大，心理危機的產生幾率隨之增高，這對醫務人員自身的成長發展，對科室對醫院的正常運營都造成了嚴重的影響。2009年，涂玲等[1]運用癥狀自評量表（SCL-90）對國內10個省市的3 665名醫務人員的調查結果揭示，醫務人員的心理健康狀況不容樂觀。一直和經常感覺到身體不適的已經占整個調研人群的大多數，而經常處于精神應急狀態的抑郁、強迫以及焦慮、煩躁等現象的個體已經占到醫務人群的1/3以上。這種狀況可能直接干擾他們正常的臨床思維，影響醫患關系和診療全過程，容易造成誤診誤治，最終導致醫療質量的下降。2017年，國家衛生計生委、中宣部等22個部門聯合印發《關于加強心理健康服務的指導意見》。強調“普遍開展職業人群心理健康服務。針對職業人群工作壓力大、職業倦怠比例高的現狀，要求各機關、企事業和其他用人單位制定實施員工心理援助計劃，為員工提供健康宣傳、心理評估、教育培訓、咨詢輔導等服務。為處于特定時期、崗位、經歷特殊事件的員工，提供心理疏導和援助。”在新形勢下，關注醫務人員的心理健康，研究和構建醫務人員心理危機的預防和預警機制，做好心理危機高危人群的識別和干預工作，對于維護醫務人員身心健康，提升獲得感、滿意度和歸屬感，進而促進醫療衛生從業隊伍的健康穩定和提升士氣有著重要的現實意義。

心理危機是指個體面臨突發或重大生活事件，既不能回避，又無法采用通常方法來解決問題的時候所出現的心理失衡狀態。確定心理危機需要符合以下3個標準：(1)存在具有重大心理影響的事件；(2)對危機事件的感知導致當事人的主觀痛苦；(3)慣常的應對方式失敗，導致當事人的心理、情感和行為等方面的功能水平較突發事件發生前明顯降低。

1 研究對象及方法

采用專家訪談法、問卷調研法對上海市16所醫療衛生機構的臨床醫務人員進行調研，包括綜合性醫院9所、專科醫院7所。發出問卷1 060份，最終獲得有效問卷1 025份，問卷有效率96.7%。對16所醫療衛生機構的管理專家或工會干部進行專家訪談。

調研內容：（1）上海市16所醫療機構醫務人員的壓力源、情緒自控能力、心理健康現狀。（2）醫務人員心理危機的表現形式、誘發因素和后果。（3）醫務人員心理危機的預防、預警、干預措施和體系建設。

2 調研結果分析

2.1 醫務人員的壓力源

自行編制醫務人員的壓力源量表，該調查表參考了上海師范大學編制的《臨床醫生工作壓力源問卷》[2]，并在此基礎上進行適當改編。改編后的調查表由39道題目組成，分別從社會家庭、職業興趣、工作負荷、工作難度、職業發展、人際關系、醫患關系和外部環境等8個維度對醫務人員的壓力值進行測量，同時測量醫務人員的壓力總水平。

結果顯示，受測醫務人員壓力總水平均值為6.4分（滿分10分），在各維度中外部環境產生的壓力值最高（7.18分），職業發展其次（6.28分），工作負荷第3（5.86分），其他依次為工作難度（5.76分）、醫患關系（5.52分）、社會家庭（5.34分）、職業興趣（5.18分）、人際關系（4.30分）。與2015年柯穎達等[3]的《上海市三甲醫院醫務人員職業壓力與倦怠調查及對策研究》的研究結果基本相符，說明這一結果能客觀反映特大型城市大型醫院醫務人員的職業壓力現狀。

2.2 情緒自控能力

情緒自控能力測試采納了上海師范大學編制的《情緒自控能力量表》，從情緒穩定性、活躍性、自慮性、緊張性等4個維度進行評估，最終生成情緒自控能力總評分，按很好、良好、一般、欠佳、不佳分類。結果顯示，情緒自控能力很好的83人，占8.1%；良好的285人，占27.8%；一般的490人，占47.8%；欠佳的122人，占11.9%；不佳的45人，占4.5%。

2.3 心理健康現狀預估

醫務人員心理健康現狀預估是以專家訪談的形式，調查了解各機構對心理異常職工人數和有輕度心理問題的職工人數的主觀估計。參與調查的14所醫療機構中，認為發生心理異常職工人數少于5例的有7所（占50%），大于5例少于10例的有4所（占28.6%），大于10例的有3所（占21.4%）。認為有輕度心理問題的職工人數小于10%的有11所（占78.6%），大于10%小于20%的有2所（占14.3%），大于20%的有1所（占7.1%）。

3 醫務人員心理危機的表現形式和產生原因及后果

3.1 醫務人員心理危機的表現形式

當心理危機發生時，個體總會出現一系列的心理行為反應，心理危機主要表現在以下幾個方面：（1）情緒反應：強烈的焦慮、抑郁或狂躁等；（2）認知反應：鉆牛角尖（偏執）、萬念俱灰（絕望）；（3）意愿和行為反應：反應性過激或淡漠，人際關系緊張，意志力薄弱等；（4）軀體反應：睡眠障礙、飲食障礙、頭部或身體的疼痛、心悸、高血壓等。這些表現如同“信號”，對心理危機信號的有效識別，將有助于提高心理危機的早期發現率。

本次調研以專家訪談形式對16所醫療衛生機構的工會、黨務、人事干部開展主觀認知判斷，在對給出的6項表現形式（包括情緒不穩定、人際關系緊張或冷漠、反應性過激或淡漠、行為孤立不協調、意志力薄弱、心理特點不符合年齡）做主次排序中發現，選擇排列前3位的表現形式是：情緒不穩定（占93%）、反應性過激或淡漠（占73%）、行為孤立不協調（占53%）。結果顯示，作為醫院組織層面更重視或易發現醫務人員心理危機的外在表現（情緒和行為），對內在表現（認知和軀體）往往不易察覺。

3.2 醫務人員心理危機產生的原因

心理危機產生的原因一般包括：（1）自我沖突原因，如成長中的煩惱、人格發展不完善、自我價值取向單一；（2）人際沖突原因，如人際不適和交往困難、失戀和情感問題、心理支持系統缺乏；（3）環境沖突原因，如個體與社會環境、家庭環境、職業環境和網絡環境的沖突；（4）文化沖突原因，如個人思想觀念對社會文化價值觀的不適應等。

本次專家訪談調研給出3類：（1）個體內部原因：如遺傳、早期家庭環境、成長經歷、人格特征、認知偏差、人際關系和溝通能力等；（2）職業外部原因：日常超負荷的工作量、持續性的緊張、醫療政策環境和醫療執業環境不理想等；（3）突發應激事件或重大變故：如遭遇醫療糾紛、意外人身傷害、災害疾病、家庭重大變故等。對各醫院的調研發現，外部原因中執業環境和工作壓力被認為最主要（各占60%）；內部原因中個人性格和心理調節能力被認為最常見（各占47%），涉及家庭關系（含婚戀和子女）因素次之（占40%），人際關系因素占28%；認為由突發事件造成的占40%。

3.3 醫務人員心理危機的后果

對于個人而言，心理危機會導致醫務人員消沉頹廢、人際關系和醫患關系持續惡化、影響個人職業發展機會等。對于家庭而言，心理問題的沉重負擔容易引發家庭危機。對于醫療機構而言，會帶來組織內部環境失調、社會聲譽受損等嚴重后果。

當然，從辯證的視角看，醫務人員心理危機帶來影響并不僅僅是負面的，如果當事人能及時得到干預和幫助，危機往往會演變為機遇，不僅可以及時遏制危機，還可能使當事人學會應對技巧，恢復或提高心理平衡水準，獲得成長和發展；對于醫療機構如能有效識別醫務人員潛在產生心理危機的原因，及時預警、及時干預，不僅能提高員工工作績效，增強員工滿意度和幸福感，更能構建和諧向上的人際關系，提升醫院人力資源水平和綜合競爭力。

4 建議

根據本次調研，建議在政府衛生主管部門的領導下，工會、社團以及相關研究服務機構進一步開展理論探索，構建“醫務人員心理危機三級防控體系”。

4.1 “醫務人員心理危機三級防控體系”的結構和內容

防控體系需要“防”“控”并舉，因此建立“預防-預警-干預”三級模塊機制是構建防控體系的核心。

4.1.1 建立常態化的預防機制。建立常態化的心理危機預防機制，可以提高醫務人員的心理健康水平和“自助”能力，增加其解決心理危機的資源和力量。建立心理危機預防機制的宗旨是促進醫務人員心理的成長成熟和提高醫務人員心理健康的自我管理能力。而實現這一宗旨需要把握兩個要點：開展心理健康教育和建立支持性的環境。（1）開展以積極心理學為核心的心理健康教育。首先，提高醫務人員對心理危機的思想認識，糾正人們以往常常把心理危機誤認為是心理疾病的錯誤認識，從而以一種更加寬容的心態面對心理危機。第二，普及心理健康知識和壓力應對策略，通過心理培訓、壓力管理培訓、巴林特小組等方式，提高醫務人員辨別心理危機的能力，學會將自己內心的壓抑、緊張、焦慮等負面情緒合理地宣泄、轉移、放松等，增強心理危機干預的意識，從而形成核心的心理危機預防體系。（2）建立支持性的職業環境。加強醫療機構黨、政、工、團的合作，全方位關注醫務人員生理、心理、社會問題。實施人性化的管理制度，營造一個健康寬容、積極向上的支持性組織環境。建立同伴支持和團隊支持，實現在工作、生活和情感方面的互幫互助。

心理危機預防機制貴在建立常態化。一方面，醫務人員的職業成長之路漫長，在整個職業生涯中會因衛生體制、醫療政策、職業環境、晉升機制等的調整促發職業心理危機；另一方面，不同職業崗位群體在不同年齡段也存在階段性心理危機的潛在成因，因此設置重點人群及頻發時間維度對建立常態化預防機制尤為重要。比如重點人群可以針對新職工、研究生或規培基地學員等處于職業瓶頸期的職工；頻發時間主要以新職工入職適應、科研晉升等高發期為主；當然還包括婚育期、退休前等階段。

4.1.2 建立動態性的預警機制。構建具備動態監測功能的心理危機預警機制，及時識別心理健康高危群體以及潛在或現實的危險因素，可以為心理干預提供可靠信息，做到早發現、早診斷、早干預。（1）確定心理危機預警指標體系。目前，比較通用的衡量心理危機的指標體系一般包括負性情緒指標（包括類型、癥狀程度、持續時間、刺激源等，具體指焦慮、抑郁等負性情緒）、人格缺陷指標（包括類型、癥狀程度和可能原因。常見的人格缺陷有自卑、偏執、敵對和自我中心等）、軀體癥狀指標（具體項目可參照SCL-90臨床癥狀自評量表）、工作狀態指標（包括類型、癥狀程度和可能原因。常見的有工作效率的持續下降、工作狀態明顯低落等）、個體發展狀態指標（個體人格特征、自信心、個人對挫折的應對方式、社會適應能力）、社會環境指標（包括與家庭成員、同事朋友的關系，對親情、友情、愛情的看法，對學習工作生活的滿意度）。根據這些指標，本次調研開發了相應的量表，下一步將對量表作進一步調整并論證，期待形成適合醫療衛生行業特點的職業心理健康測試量表。（2）確定心理問題識別預警的對象和范圍。建立心理健康自檢系統和醫務人員心理健康數據庫。定期對醫務人員進行心理健康狀況調查，篩查出的陽性高危人員列入預警庫，作為預警對象進行重點預防。建立醫務人員心理危機報告制度。科室同事、帶教老師、護士長、支部、部門工會往往比較了解科室醫務人員的工作生活情況和心理狀況，一旦發現有異常，以最快的速度向科室黨政工負責人、分管領導或者心理危機干預中心報告，以便及早判斷，確定危機等級。對于設有員工幫助計劃或員工關愛計劃（employee assistance program，EAP）或者有心理咨詢團隊的醫療機構，可以在日常接受醫務人員的咨詢。對于輕微的心理問題，一般通過咨詢就可以解決；如果遇到嚴重的心理問題，須把人員名單放入預警庫，作為預警對象進行重點預防。（3）評估預警信息。對進入預警庫的醫務人員，要由專業人員對他們進行全方位的分析，要確保信息的真實性、可靠性，并根據預警指標評價心理危機的嚴重程度。

4.1.3 建立發展性的干預機制。發展性的危機干預是指針對處于心理危機狀態的個體及時介入，分層次多途徑地給予心理援助和個性指導，使其癥狀得到緩解和消失，進而幫助其識別危機中蘊含的機遇，獲得新的應對技能，使其得以成長和成熟。（1）心理危機干預的4個階段：第1階段：危機評估。首先要全面了解危機事件及其誘因，列出問題清單并分出輕重緩急，鑒別有無嚴重的軀體疾病或損傷，判斷自殺自傷或殺人傷人的危險性，最后尋找危機干預的切入點。第2階段：危機干預的計劃。在理解危機傷害的基礎上明確干預目標，結合當事人心理需要和功能水平列出干預步驟，并構建家庭、單位和社會的支持系統。第3階段：危機干預的實施。幫助當事人合理宣泄負性情緒，引導當事人面對現實采取有效行動，建立新的社會交往關系和環境，必要時可接入專業醫療機構治療。第4階段：危機的解決和隨訪。首先要準確判斷問題解決的程度，適時結束干預以減少依賴性，強化新習得的危機應對方法，幫助當事人總結調整心態的體會，提高耐受力，鼓勵當事人舉一反三地解決問題。（2）心理危機干預的形式：通常包括咨詢干預（通過設立EAP熱線或心理援助熱線電話進行電話咨詢，或一對一咨詢輔導）、輔導干預（巴林特小組或團體心理輔導）、專業干預（轉介專業心理機構進行治療）。

4.2 “醫務人員心理危機三級防控體系”的支持系統

醫務人員心理危機的預防、預警、干預是一個系統工程，需要多方面多環節配合。通過建立“心理信息員或員工關愛師-醫院EAP中心-EAP聯盟或專業心理機構”三級網絡體系，可以建成醫務人員心理問題干預的快速反應通道。心理信息員(或稱EAP關愛師、員工援助師等)一般由一線職工、支部委員、部門工會干部擔任，須經過專業機構培訓后上崗，負責信息的采集、預警和基礎性心理問題的朋輩咨詢。醫院EAP中心是醫院員工心理援助的基站，可以系統地整合醫院內各種資源，提供包含身心健康、個人成長、職涯發展、社會適應等4大模塊的咨詢服務和支持性活動。EAP聯盟或專業心理機構是員工心理援助的外部合作組織，通過與醫院內部EAP合作，共享資源，提供優質專業的心理輔導、干預與治療服務。

綜上所述，醫務人員心理危機預防、預警和干預需要醫務人員自身、醫療機構、衛生行業以及社會的共同關注和參與。領導層應高度重視醫務人員心理健康，各部門需要密切配合。只有這樣，“心理危機三維立體干預體系”才能發揮最大作用，從而最大限度地減少和防止醫務人員心理危機尤其是惡性事件的發生，充分保障醫務人員的身心健康和個人發展，以及醫療機構的正常運營和組織發展。