委屬委管醫院托管下的縣域醫共體建設模式探索

■ 郭 科 陳訓軍 宋伯宏 彭義香

為了適應新形勢下的醫改政策，尤其是分級診療制度的實施，各級政府都在探索適應本地區實際的醫療資源整合模式。安徽省天長市是我國縣域醫共體的發源地之一，其特點是縣域內通常有多個醫共體并存[1-4]。跨區域專科聯盟以及遠程醫療協作網是大型綜合醫院在醫聯體建設中的常用模式，而委屬委管醫院對縣域醫療機構的托管近年來逐漸成為醫聯體建設的重要模式[5-6]。縣域醫共體對龍頭醫院的要求很高。縣域內的龍頭醫院一般為縣人民醫院和縣中醫院，而在中西部地區尤其是欠發達地區，縣域內最大醫療機構的技術水平和管理能力往往都十分有限，很難滿足醫共體的基本要求。因此大多數縣域醫聯體為松散型，難以做到“三通六統一”等要求。委屬委管醫院對縣域醫療機構的托管目前主要通過派駐技術團隊及管理團隊的方式來實施，要解決的就是縣域醫療機構醫療技術及管理能力不足的問題。

為了將醫共體建設落到實處，京山市人民政府通過引進委屬委管醫院托管的醫聯體模式，讓京山市人民醫院首先加入華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院（以下簡稱武漢協和醫院）的醫聯體大家庭并掛牌協和京山醫院，然后再以協和京山醫院為龍頭建立縣域醫共體。這一舉措將托管的醫聯體模式與醫共體建設有機結合起來，使得協和京山醫院醫療共同體這一中部地區縣域醫共體的建設成為現實，并取得了初步成效。

1 托管形式及運行機制

1.1 明確托管雙方的目標及責任

托管協議明確規定了托管期間武漢協和醫院在京山市人民醫院整體實力、醫院級別、管理能力、醫療技術水平、學科建設及人才培養方面的具體目標，包括省級及市級縣級醫院臨床重點專科的數目、引進和培養高端人才的數量等。在目標確定的基礎上形成托管期間清晰的任務清單，明確了托管雙方的責任，使得托管更加切實可行。

1.2 托管內容

托管后京山市人民醫院實行“一套機構兩塊牌子”，即華中科技大學協和京山醫院/京山市人民醫院，首先實現品牌的輸入，在名稱上將托管的層次進行了升華。托管內容包括派駐管理團隊及醫療團隊兩部分：武漢協和醫院派駐的管理團隊分別擔任被托管醫院的院長及副院長，作為常駐管理團隊，而且不定期選派行管理及后勤人員進行短期指導和交流；醫療團隊的形式則更加豐富多樣，除了常駐的督導專家外，多個專科安排了固定的協和專家門診，并同時開展查房、授課、會診及手術等指導和幫扶。托管實施后，協和京山醫院行政管理、后勤及臨床相關科室實現了與武漢協和醫院的一一對接，在運行的過程中可保證全天候的管理及技術支持。

1.3 托管經費管理

托管經費明確約定由政府財政支出，其中武漢協和醫院將托管經費中的1/3劃撥給協和京山醫院作為人才基金，用于派駐人員的薪酬及會診專家的報酬，不僅減輕了被托管醫院的經濟負擔，也可以充分調動派駐人員的積極性。這種托管費用的劃撥和使用方式實則為一種雙贏的措施，使用少量的政府支出即可明顯帶動托管雙方人員的主觀能動性，是一種效率極高的經濟杠桿調節手段。

1.4 保證托管質量，控制托管規模

為了保證托管質量，武漢協和醫院嚴格控制托管醫院的數量，在其僅有的5所托管醫院中，3所位于武漢市內。與盲目擴大規模的醫聯體簽約形式相比，有限規模的托管形式可有效保障托管的質量，使得托管的內容能夠及時得以完成，托管目標可以按期實現。

2 縣域醫共體建設模式

根據深化醫藥衛生體制改革的精神，2013年京山市首次成立了以協和京山醫院為牽頭單位、全縣一級和二級醫療機構共同參與的松散型醫聯體。由于諸多因素，醫聯體并未取得預想的成效。2018年，經京山市深化醫藥衛生體制改革領導小組反復調研，決定以協和京山醫院為龍頭，以龍頭醫院直接托管全縣各鎮醫院及市區2個衛生服務中心的方式，重新組建協和京山醫院（京山市人民醫院）醫共體。自醫共體成立以來，圍繞同質化管理進行了積極探索。

2.1 以信息系統一體化為平臺，實現信息共享

醫共體成員單位實現信息系統一體化，包括醫院信息系統（HIS）、檢驗系統（L I S）、醫學影像系統（PACS）、遠程會診系統、遠程心電系統、雙向轉診系統。這些系統由龍頭醫院網絡信息科統一管理，服務器設在龍頭醫院。通過這些系統對醫共體成員單位所有信息實現無縫覆蓋。龍頭醫院對醫共體所有成員單位信息數據可隨時調閱，及時掌握醫共體成員單位全方位的工作狀況，及時發現和解決成員單位工作中存在的問題和困難。如通過HIS，龍頭醫院可直接查閱并修改基層醫院住院患者病歷和醫囑；通過LIS，可在成員單位內查詢患者各種檢驗結果；通過PACS，可在成員單位內進行會診和閱片；通過遠程會診系統可對成員單位內疑難患者提供遠程會診；通過遠程心電系統，患者在基層醫院做檢查后可由龍頭醫院統一出具檢查報告；雙向轉診系統為基層醫院上轉患者開通綠色通道，直接上轉到龍頭醫院的專業對口科室和醫生，對手術后、慢性病及康復期患者直接下轉到基層醫院并可實現對下轉患者的治療指導。同時，根據各醫院的醫療技術水平制定不同的上轉及下轉目錄，根據目錄及時上轉和下轉患者。

2.2 建立多專業質控中心，統一質量控制和考核標準

由龍頭醫院牽頭成立醫療質量控制中心、護理質量控制中心、醫院感染質控中心、藥事設備管理部、消毒供應中心、人才服務部、信息中心等管理及服務部門，由龍頭醫院職能科室負責人分別擔任各中心負責人，對醫共體成員單位制定統一的質量控制標準。由各中心的負責人組成專門小組對成員單位定期考核、通報考核結果、制定整改方案，并將考核結果與各成員單位績效考核結合起來，既可量化到每個成員單位，也可量化到成員單位的每名員工。

2.3 實施人才“市招鎮用”，規范人才培訓

由于龍頭醫院被武漢協和醫院托管，各科室負責人和業務骨干定期到武漢協和醫院接受短期業務培訓。為提高基層醫院的管理能力和業務能力，由龍頭醫院對各鎮醫院新進人員統一招聘，經半年或一年培訓后分派至各鎮醫院工作。對原有工作人員，分別安排到龍頭醫院進修。同時，龍頭醫院定期召開各專業培訓班及規范化培訓班。通過進修、培訓等多種途徑使成員單位對疾病診療基本達到同質化水平。

2.4 派駐管理人員和業務骨干，提高成員單位管理及醫療技術水平

龍頭醫院根據成員單位水平及專科業務能力，針對性派出管理人員到成員單位任職，派出中級以上職稱人員長駐；同時，不定期組成專家團隊到各成員單位坐診、巡診、教學查房。通過多種途徑，不斷提高成員單位的診療技術水平。龍頭醫院業務骨干作為家庭醫生簽約服務的指導專家，參與家庭醫生簽約服務工作。

2.5 統一藥品耗材招標及消毒供應，確保醫藥安全

由醫共體龍頭醫院牽頭，對成員單位實施統一的藥品耗材集中招標，基本滿足各成員單位的需要，又能有效控制成本。實施集中的消毒供應管理，對所有滅菌物品實施規范管理，同時啟用追溯系統對消毒物品實施有效監控，確保消毒物品的安全使用。

2.6 成立醫共體理事會

協和京山醫院醫共體理事會是醫共體最高議事決策機構。理事會由醫共體各醫療機構主要負責人組成，理事長由龍頭醫院理事長擔任。理事會下設醫共體理事會辦公室，負責醫共體日常管理和協調工作。龍頭醫院對各成員單位實行托管。在醫共體內實施“三通六統一”，即人通、財通、事通，統一行政領導、統一人員調配、統一績效管理、統一經濟分配、統一醫保費用調控、統一監管考核。堅持上下聯動的原則，醫共體各成員單位嚴格按照各自功能定位，以提供安全、有效、可及的醫療服務為核心，建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分工協作機制。醫共體各成員單位的行政隸屬關系不變，機構法人性質不變，公益性質不變，職工身份不變，資產和債權、債務不變，政府補償和投入方式不變。統一醫共體成員單位外觀形象標識，醫共體成員加掛“協和京山醫院XX分院”。

2.7 強化考核及人事任免機制，為同質化運行提供保障

醫共體內部建立統一的績效考核機制，對各成員單位主要負責人實行年薪制和任期目標責任制。對醫共體總體質量，由龍頭醫院各中心負責考核，并將考核結果運用到績效管理、職稱晉升、人事任免等各方面。被托管醫院班子成員，由理事長根據綜合考核情況予以提名，按干部任免程序任免。

3 托管對龍頭醫院的作用

3.1 提升醫療技術水平及綜合實力

協和京山醫院正式被托管8個月來，開設武漢協和醫院皮膚科、骨科、甲乳外科、神經外科、眼科專家門診；加入武漢協和醫院神經內科、骨科、婦產科、泌尿外科專科聯盟；新增設康復醫學科、骨外Ⅲ科、內分泌·腎病·血液內科3個專科病區；開展了大量新業務和新技術。門急診人次、出院人次、手術臺次與托管前同期相比分別增長17.51%、10.84%、17.58%，業務指標躍居荊門市前3名。

3.2 引進先進的管理理念

托管8個月來，協和京山醫院分期分批派出職能科室負責人、臨床醫技科室負責人和業務骨干60余人次到武漢協和醫院進行短期管理輪訓。參照武漢協和醫院有關制度，制定了協和京山醫院黨委會和院委會議事決策規則、經濟合同和招投標管理辦法以及醫療業務方面的管理規定等，并統一規范了各項工作流程和管理流程。同時，加強了頂層設計，制定了協和京山醫院歷史上首個五年發展規劃。

3.3 為龍頭醫院的運行提供外部保障

武漢協和醫院加大了管理技術扶持和人才培訓力度，派出專家團隊常駐協和京山醫院，與協和京山醫院各科室實行一一對接。2018年1 8月，派往協和京山醫院坐診、講學、會診、手術、查房的專家達150余人次。武漢協和醫院每隔兩個月舉辦一次托管醫院雙月交流活動，還邀請協和京山醫院參加武漢協和醫院本部舉辦的各項活動。京山市委市政府及市衛生健康局、市人社局也高度重視協和京山醫院的發展，加大了人事、醫保政策等的支持力度。

4 托管對縣域醫共體建設的作用

4.1 將基層醫療資源與國家級醫療資源對接

實現醫共體成員單位、協和京山醫院與武漢協和醫院各科室逐級對接，加強了基層醫院管理指導、技術幫扶、人員培訓，有效推動了分級診療。

4.2 為醫共體的運行提供技術及管理保障

實現醫共體內信息系統一體化，統一各專業質控管理，統一人才招聘和培訓管理，統一藥品耗材招標配送，統一績效考核和人事任免等，為醫共體健康運營提供了技術和管理保障。

4.3 真正做到優質醫療資源下沉

協和京山醫院派出優秀管理人員及醫療業務骨干到醫共體成員單位長駐，并不定期組織專家團隊到成員單位坐診、巡診、教學查房。組織業務骨干參加各成員單位家庭醫生簽約服務團隊，真正實現優質資源下沉。

5 問題及對策

5.1 人才引進難度大

由于缺編制、待遇不高等，縣級醫院和鎮衛生院普遍存在著人才難招、招進后留不住的現象。建議落實城市大醫院醫生支援基層工作制度，同時解決縣鎮級醫院醫生編制問題，并提高薪酬待遇。

5.2 政策配套有待完善

新進醫療人員無編制、養老保險不能按有編制人員正常繳費等問題，需要由政府主導協調解決。

5.3 基層醫療機構服務能力嚴重不足

基層醫療機構建設普遍投入不足，基本設施不完善，基本設備配置不全；許多基層醫院沒有設置婦產科和外科。建議政府加大資金投入。

5.4 地方政府財政投入短缺現象普遍存在

地方政府每年對衛生投入很少，縣市級醫院建設發展投入和人員工資幾乎全部自籌，極大地制約了醫院發展和技術進步。建議加大中央財政對縣市級醫院及鎮衛生院的投入。

6 結語

以委屬委管醫院托管為基礎的縣域醫共體建設模式是在醫改新形勢下為實踐分級診療制度而進行的一項創新探索，在實際運行過程中取得了明顯的效果。由于政策因素的限制，目前盡管還存在一些問題，但該模式經過不斷實踐與完善之后，有望成為一種普遍可行的分級診療制度推廣模式。