WHO推動患者安全運動的舉措及思考

■ 蘇飛月 肖明朝 徐 玲 趙慶華 鄭雙江

自美國醫學研究所（Institute of medicine， IOM）1999年出版的《人非圣賢，孰能無過：建立更加安全的衛生體系》披露美國每年約有4.4萬9.8萬人死于醫療差錯后，患者安全問題引起WHO與各個國家和地區的高度關注，掀起了患者安全運動的開端[1]。作為國際衛生的指導和協調機構，WHO在推進全球患者安全進程中做了大量卓有成效的工作，并持續改進。

1 WHO推進患者安全運動舉措

1.1 推動各成員重視患者安全

鑒于患者安全的巨大危害性和全球普遍性，2002年WHO首次將患者安全的全球性需求提交至世界衛生大會（WHA），通過了WHA55.18號決議《保健質量：患者安全》，敦促各成員對患者安全問題給予最密切關注，并提出相關行動建議[2]。自決議通過以來，各成員開始采取行動以改善患者安全。此后，WHO的歷屆區域委員會決議也都要求改善患者安全。

鑒于過去10多年以來，全球患者安全雖然取得了顯著進展，但努力并沒有帶來實質性的改變。2019年5月，第七十二屆WHA討論審議了《全球患者安全行動報告》，通過了《患者安全：全球患者安全行動》（EB144.R12號決議），再次審視目前全球患者安全運動存在的問題，提出全球改善患者安全行動的新動力，對全球患者安全運動下一步努力方向做了相應安排。此外，會議確定將每年9月17日作為世界患者安全日，以提高公眾意識和參與度，增進全球對患者安全的理解，并努力實現全球團結一致，采取行動促進患者安全，這在患者安全領域中是一個劃時代的創舉。

1.2 發起全球患者安全挑戰

針對患者安全在各國和地區的不同表現形式以及其所有的可利用資源現狀，為將各國和地區在患者安全上的有效舉措推薦到世界各地，解決全球共同的患者安全問題，2004年，WHO創立了世界患者安全聯盟，標志著WHO正式開始推動全球患者安全運動工作[2]。目前，該聯盟已擁有包括中國在內的192個以上的成員。

聯盟首先確定了患者安全6個研究與行動領域。首要的研究領域就是發起全球患者安全挑戰，先期識別給患者帶來巨大健康風險的安全負擔，繼而由WHO與各成員、利益相關者以及患者安全專家合作，制定并開發干預手段和工具，以降低患者風險，改善患者安全[2]。

2005年，聯盟推出第一個全球患者安全挑戰——“清潔的照護就是安全的照護（clean care is safer care）”，旨在通過改善手部衛生來減少醫源性感染，并將每年的5月5日定為全球手衛生日[3]。2008年啟動第二項全球患者安全挑戰——“安全手術拯救生命（safe surgery saves lives）”[4]，以提高手術治療的安全性。這兩項挑戰獲得了全球響應，各成員積極采取措施來應對衛生保健相關感染以及手術風險，僅手衛生宣傳活動就得到了全球179個成員20 465所醫療衛生機構的積極響應，覆蓋超過1 200萬醫務人員和近500萬張病床，拯救了數百萬患者的生命。據評估，美國的醫院獲得性感染數量從2010年的1 000例中145例下降至2015年的115例，中心靜脈導管相關血液感染的發生率下降了大約80%；有研究顯示，通過使用《手術安全核查表》，患者術后死亡率及并發癥發生率均下降了1/3[5]。2017年3月，WHO總干事發起了第三項全球患者安全挑戰——“藥無傷害”，旨在5年內在全球將可避免的嚴重用藥傷害水平降低50%[6]。

1.3 推動全球患者安全協作

鑒于患者安全專家與衛生政策制定者交流接觸不足，各成員之間的協作力度有待加強。自2016年起，英國和德國政府與WHO合作，共同發起一個倡議：每年組織一次關于全球患者安全部級峰會，在更高層面上促進全球患者安全協作和推動全球患者安全改善[6]。在這4年間的會議上，峰會先后發布了《國家報告和學習系統的研究與發展》《患者安全2030》《患者安全最佳實踐》《患者安全東京宣言》等報告，提出解決目前患者安全的解決方案，指明未來患者安全運動的方向，在更高的層面發出相關呼吁。鑒于會議取得的良好成效，第72屆WHA敦促各成員參加每年全球患者安全部長峰會。

意識到患者安全需求在全球、區域和國家各級層面采取一種戰略方法和協作行動，WHO和英國政府于2018年建立了全球患者安全協作機制，涵蓋領導、教育和培訓、研究3個戰略領域。其主要目標是確保和擴大全球患者安全行動，并與中低收入國家和地區密切合作，努力降低可避免的患者傷害風險，提高衛生保健系統的安全性。

為了幫助各成員共享患者安全的經驗、方法和資源，在日本和阿曼政府的支持下，WHO建立了全球患者安全網絡[6]，將國家和國際患者安全與質量改進機構、衛生部、WHO的各個區域協調中心與合作中心、國際專業機構和其他利益相關方與實施方聯系起來，旨在促進各成員之間的對話，從錯誤中不斷學習，并為全球特別是中低收入國家和地區提供幫助。該網絡擁有一個資源庫，包括低成本的患者安全干預策略、最佳實踐。目前，已有超過125個國家和主要的國際組織加入了該網絡[7]。

此外，考慮到衛生保健系統目前仍缺少一種及時、系統性的方法，用于交流患者安全事件的經驗教學，并有效地傳播和促進實施患者安全的最佳做法。WHO正在與佛羅倫薩的患者安全與臨床風險管理中心合作共同開發全球患者安全知識共享平臺（GKPS）。

1.4 研發患者安全相關工具與資源

鑒于患者安全教育對于提高醫療質量的重要促進作用，WHO倡導了建立患者安全教育的全球行動。2009年，出版了《醫學院患者安全課程指南》，在醫學生中樹立患者安全意識，培養患者安全文化[8]。但僅僅寄希望于培養醫學生的患者安全意識并不足以保障患者安全，為此，2011年又出版了《跨專業患者安全課程指南》，協助臨床醫學、牙科學、助產、護理和藥劑等領域的大學與醫療機構開展患者安全教育。考慮到多數國際患者安全研究的焦點在醫院，作為擔負大多數人醫療保健的基層醫療機構在確保患者安全方面還存在諸多的問題。WHO于2016年推出《安全的初級衛生保健技術系列叢書》，包括患者參與、教育與培訓、人為因素、管理錯誤等有關的9本專著，從多角度地探討初級衛生保健中患者安全危害的程度和性質，并提供解決方案和實際操作步驟。

為減少潛在的錯誤和不良事件，WHO組織專家開放了多種簡便易行的工具。2009年開發了《手術安全核查表》，目前世界各地的大多數外科手術服務提供者都在使用該清單，手術發病率和死亡率得到大幅度降低（平均36%）；2015年正式發布《安全分娩核查表》，以降低了分娩相關風險。

除了與全世界共享患者安全相關指導工具外，WHO也開發了最小患者安全信息模型來收集不良事件數據并加以分析，進而全面地從不良事件中反思學習；發布了患者安全解決方案，以作為標準化工具和安全臨床實踐的5S高標準操作程序。

1.5 推動患者參與患者安全

世界患者安全聯盟在成立之初就將“患者參與患者安全”（PFPS）作為六大優先解決項目。2005年11月，WHO在倫敦召開第一次患者參與患者安全研討會，并成立了“患者參與患者安全工作網”，以促進患者及其家屬參與患者安全[9]；同時發布了“倫敦宣言（2006）”，呼吁患者與醫務工作者一起結為伙伴，共同努力，防止本可避免的傷害。

WHO與各成員合作發起了很多有效的措施和行動，如洗手運動、Speak Up計劃和各類小貼士等。WHO正在著手制定一項促使患者和家屬參與患者安全，以建立更安全的衛生系統的全面指南，同時與加拿大患者安全研究所、WHO患者安全合作中心積極合作開發促進患者參與的舉措與方法。目前，患者安全日的確定，必將會從更高、更廣的層面推動患者參與患者安全。

1.6 開展患者安全監測

對患者安全開展監測有助于明確患者安全運動焦點、評估患者安全運動進展、了解患者安全改善幅度、發現患者安全運動存在的問題。為此，WHO致力于明確患者安全事故定義，確定全球、國家和地區性指標測量方法，設立國家或地方事故報告體系，定期編譯數據或使用工具和對患者病史進行評估并測量其改善情況。以往患者安全監測數據顯示，WHO發現全球不安全注射在2000-2010年減少了88%；2018年WHO在《患者安全10個事實》中將患者傷害列為全球疾病負擔第14位，2019年則在《全球患者安全行動》（EB144.R12號決議）中將不良事件造成的患者傷害負擔估計得更為嚴重，將其列為全球10大死亡和殘疾原因之一。

為了制定有效的患者安全指標，WHO正積極與經濟合作與發展組織（OECD）、世界銀行集團（WB）和其他國際合作伙伴合作，使此項工作和其他全球監測評估方案協同。

2 全球患者安全運動成效與問題

在WHO的大力推動下，全球患者安全運動在以下3個方面取得了較大成效：（1）患者安全的普遍性和危重性引起了大家的重視，人們清楚地意識到，患者安全問題普遍存在整個醫療衛生領域，患者常在治療照護中受到傷害。（2）聚焦于減少醫院患者安全的錯誤，患者安全在醫院感染、安全用藥、手術安全等多個領域改善效果顯著。（3）在保障患者安全的舉措上，從注重推崇構建患者安全文化到重視患者安全經濟學問題、研究患者安全對社會資源優化配置再生的影響，進入以價值引導為主的患者安全改革中。

在推進患者安全運動中，WHO發現全球患者安全問題比最初的認識更復雜和普遍，且隨著新醫療照護方法的實施，更多的問題浮現：（1）患者安全研究與改進在發達國家和地區成效顯著，但在中低收入國家和地區成效不大，且幾乎沒有相關的系統數據或研究，存在“知識差距”。（2）目前基于患者安全循證資料的有效干預措施與工具已被大量開發，但這些措施和工具多是基于發達國家和地區的經驗或研究結果，不一定適合中低收入國家和地區，存在“設計差距”；且因為組織和執行的問題，相關實施效果未達到預期，存在“交付差距”。（3）患者安全的全球協作意識及力度有待加強，一些好的舉措與實踐并沒有得到很好的傳播和推廣，即存在“溝通差距”。（4）患者安全運動在降低醫院感染、用藥錯誤、手術傷害等方面取得了很好的成效，但診斷錯誤、門診安全、用水安全和健康信息技術（IT）運用安全等問題還沒得到有效解決或者還沒開始著手解決，存在“遺忘差距”。故第七十二屆WHA承認“盡管一些醫療機構已開展了開創性工作，但過去15年來，全球減輕患者傷害負擔的努力并未帶來實質性改變”，并提出了下一步改進建議與要求。

3 我國患者安全行動開展建議

根據WHO在推動患者安全運動過程中取得的有效舉措、針對新出現或還未解決的問題提出的建議與要求，對我國開展患者安全運動提出建議。

3.1 將患者安全置于更重要的位置

“將患者安全視為衛生部門政策和規劃中的一項優先衛生重點，使其成為加強衛生保健系統以實現全面健康覆蓋的重要組成部分”是WHO在《全球患者安全行動》（EB144.R12 號決議）中督促各成員推進患者安全運動的第一條要求。目前，我國正在大力推進以人民健康為中心的健康中國建設，強調把人民健康放在優先發展的戰略位置，將健康融入所有政策，把全面健康作為全面小康的重要基礎。患者安全是保障健康的基石，是提供優質衛生保健服務的關鍵要素和基礎，故建議在推動健康中國的建設過程中，我國應將患者安全作為所有衛生政策和規劃的優先戰略。

此外，我國患者安全相關政策制定較為滯后，國家衛生健康委于2018年4月出臺了第一份全面加強患者安全的文件，且只是以通知的文件予以下發。在未來的工作中，還應加強患者安全相關政策的制定，并在充分借鑒丹麥、美國和意大利等其他國家先進經驗的基礎上，實施患者安全立法，以便患者安全在法律、政策上得到更好地保障。

3.2 強化患者安全本地化研究

全球患者安全運動發現，全球患者安全的改善發達國家和地區比中低收入國家和地區成效明顯，因為大多數患者安全的研究數據來自于發達國家和地區，相關舉措與措施的制定主要基于發達國家和地區的實際制定，對于環境和資源有限的中低收入國家和地區來說，并不一定完全適用。作為發展中國家的中國來說，也存在相應問題，故在未來的患者安全運動中，我國應加強患者安全研究，注重開展我國患者安全真實流行程度與危害程度、患者安全經濟學、傷害因果關系等方面的實證研究和患者安全轉化研究，鼓勵基于我國實際制定或優化患者安全舉措與措施，以確保患者安全取得實質改善。

3.3 關注基層醫療機構患者安全

和全球大多數國家和地區一樣，我國患者安全的關注點主要集中在區縣醫療機構和大型公立醫院，對基層醫療機構較為忽視。基層醫療機構是多數人民群眾接受醫療服務的第一站，不安全、低質量的醫療是我國人民群眾繞過基層醫療機構而直接選擇區縣醫院乃至大型公立醫療機構的重要原因之一。因此，重視基層醫療機構患者安全、解決基層醫療衛生機構患者安全問題對于順利實施分級診療、構建一個安全高效的醫療衛生系統，最終建設健康中國顯得至關重要。

3.4 深化患者安全全球協作

作為世界患者安全聯盟的成員，我國應積極響應號召，深化與WHO、各成員、國際合作組織和其他利益相關方與實施方協作，促進各方對話，從錯誤中不斷學習，認真吸取患者安全運動有效舉措，推動我國患者安全有效改善；并分享自身有益經驗，為全球尤其是中低收入國家和地區患者安全運動奉獻中國方案。

3.5 做好患者安全日宣傳

從強化全民認識層面，WHO一直推行患者參與患者安全策略，并于2019年確定患者安全日，以增強患者和家屬對安全衛生保健的參與。我國應與WHO及其他成員一致，積極采取行動，以患者安全日為契機，豐富各種有效的宣傳方式和資源，大力宣傳患者安全，讓全社會了解患者安全、參與患者安全、保障患者安全。