信息化管理在醫保醫囑信息共享中的應用

■ 許可心 萬 昊 魏俊麗 趙冠宏

隨著基本醫療保險制度的全民覆蓋和持卡直接結算政策的逐步推進，參保人數的劇增和社保卡的普遍使用導致在實際診療過程中醫療保險管理難度增大，騙取醫保基金的現象時有發生，且近些年出現愈演愈烈的趨勢。為此，國家人力資源和社會保障部于2014年和2015年先后出臺《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》和《關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知》[1]。北京市醫保中心認真貫徹落實國家人社部的指示和要求，在保障醫療保險基金安全和基本醫療保險智能監控方面做了大量的工作。其中，較為重要的一項措施是在試點醫療機構開通了醫保醫囑信息共享功能，對在本市醫保定點醫療機構間重復開藥，提前開藥進行智能監管，從而保障醫保基金安全，有效減少騙保行為。

在院領導的高度重視和大力支持下，經過前期的一系列準備，首都醫科大學附屬北京友誼醫院（以下簡稱“北京友誼醫院”）醫囑信息共享功能于2018年9月25日正式通過北京市醫療保險中心的現場驗收。這標志著北京友誼醫院信息系統具備了對醫保患者門診開藥事前審核，并對發現的異常情況進行提示和攔截的技術條件。北京市醫保中心設定醫囑信息共享磨合期，在此期間，醫保中心對醫囑信息共享數據進行監測和反饋，目的是幫助定點醫療機構發現試行醫囑信息共享過程中的問題，使醫院內部醫保管理工作和就診流程得到進一步的優化和完善。

1 信息化管理在北京友誼醫院醫保醫囑信息共享中的應用

1.1 提出信息系統需求，確保改造如期完成

2015年上半年，北京協和醫院等11所醫保定點醫療機構成為首批開通醫囑信息共享功能的試點單位[2]。通過學習借鑒首批試點醫療機構的做法和經驗，以及對醫院信息系統流程和功能的再梳理，醫保辦結合臨床診療過程中的重點環節，提出了醫囑信息共享功能的信息改造需求。主要包括：①通過與北京市醫保信息系統對接，醫院HIS實現調取醫保患者近50天內在我市醫保定點醫療機構門診開藥記錄的功能，在重復開藥、提前開藥時在門診醫生站彈出提示并且在醫保簽下強行禁止開取。②在掛號時判定患者身份，持醫保卡掛號即為醫保患者，否則即為自費患者。在人工窗口，自助機機具實現“醫保掛號醫保繳費，自費掛號自費繳費”提示和功能。

為確保信息開發改造按時、順利完成，醫保辦牽頭，組織信息中心、HIS和自助機具實施和開發工程師等相關工作人員組建醫囑信息共享微信工作群。醫保辦工作人員對信息中心和信息系統開發工程師每日的開發和改造工作進行實時跟進和現場討論，并且負責將每日信息系統改造已完成和未完成項目以日志形式發送到微信工作群中，方便開發人員查看當日完成情況，并且督導整體工作的推進。在信息中心和開發商的配合和支持下，北京友誼醫院如期完成了相關信息系統的開發和改造工作。

1.2 分析門診當前數據，合理選擇試點科室

通過市醫保中心現場驗收后，醫院醫囑信息共享程序具備從HIS測試庫更新到正式庫的條件。為了確保程序更新后門診診療工作平穩有序的推進，醫保辦和相關部門經過多方面的考慮，決定采取選取試點科室，分批次開放門診科室的方法。此時，試點科室的選擇尤為重要，因為通過分析和統計區醫保中心對醫院醫囑信息共享的反饋數據，可以充分暴露試點科室在試行醫囑信息共享中存在的問題，從而有效幫助醫院管理部門發現醫囑信息共享工作中流程設計、信息系統開發改造以及部門間溝通等方面的問題和不足，有助于持續改進。

醫保辦和門診部在多次討論后，確定選取試點科室的原則：①門診量在全院范圍內中等偏上（不選取門診量最大的科室，以免由于醫囑信息共享信息程序和流程的不完善，造成較大范圍的患者不能正常就診，擾亂門診就診秩序）且醫保患者占比率較高；②治療方式全面，開取藥物的種類多樣和數量較大；③科室醫生對醫保政策掌握情況較好，配合度高。醫保辦通過北京市醫療保險信息系統和院內醫保財務統計專用軟件對醫院門診各科室門診量、醫保患者占比率及開取藥物的種類和數量進行分析和統計，按照上述原則確定試點科室的名單。

1.3 借助信息相關工具，完善醫囑信息共享

試點科室運行平穩后，醫保辦、門診部、信息中心經過充分討論，決定在全院范圍內開通醫囑信息共享功能。根據在臨床實際工作中發現的一些問題，如未過濾掉外院開藥后再退藥信息導致的不準確攔截，醫保辦借助醫院信息系統查詢患者外院用藥信息功能和北京市醫保信息系統，梳理患者門診開藥情況，捋清問題出現的原因，并且設專人統計問題發生的科室、藥品名稱、頻率等，將相關信息反饋給信息技術人員，使之進一步完善程序，確保醫囑信息共享的平穩運行。

另外，醫保辦利用即時通訊軟件建立信息化溝通平臺。臨床醫生是醫囑信息共享程序的實際使用者，他們的反饋意見和改進措施對于醫保管理部門有重要的指導意義。醫保辦組織各臨床科室醫保專管員建立醫保專管員微信工作群。醫保專管員可以隨時和醫保辦工作人員在群中就醫囑信息共享程序使用中出現的問題進行溝通，同時，對其他科室也有借鑒意義。信息相關工具的廣泛使用，幫助管理部門不斷發現醫囑信息共享程序在大范圍推行后出現的問題，并且及時找到問題出現的原因，進而對該程序進行優化和完善，使醫院的醫保管理工作落到實處，真正為患者和醫生提供便利。

1.4 增設文字告知提示，切實改善醫療服務

醫囑信息共享功能實施后，院內就診流程有所改變。為了幫助門診患者順利、有序就醫，并且避免個人經濟利益受到損失，醫保辦認真分析院內現存自助機具和人工窗口的特點，在重點環節增設告知和提示。例如：北京醫保患者需持醫保卡掛號，產生的醫療費用才可使用醫保卡實時結算。因此，醫保辦聯合信息中心在自助機具和在線掛號平臺的掛號界面增加文字告知：北京醫保患者，請務必使用醫保卡掛號，否則此筆費用將全額自費，并且在自助機具和人工窗口出具的掛號條上增加相應提示。

鑒于三甲醫院門診號源有限，掛號時間緊迫，部分患者來不及仔細閱讀掛號時出現的告知，醫保辦還在二次分診報到機、護士分診界面、醫生工作站等環節對未持醫保卡掛號的北京醫保患者進行提示，幫助患者了解醫囑信息共享相關醫保報銷政策，避免在就診結束后繳費時才發現此次就診費用醫保基金不予支付，需要持醫保卡重新掛號開具處方和診療單才可進行醫保報銷。通過在就診流程的不同環節增加信息化提示和告知，保障了患者的經濟利益，減少了無意義的重復就診，切實改善了醫療服務。

2 討論和建議

2.1 完善信息共享程序，保障醫保基金安全

控制醫保患者跨院不合理開藥，保障醫保基金安全和有效使用是實施醫囑信息共享的重要目的。在醫療資源密集的大城市實現醫囑信息共享功能具有相當大的難度，需要較高的信息技術和專業管理水平。在北京市醫保中心的大力推動下，現階段工作中，門診醫生工作站已經實現對門診異常開藥情況的提示和攔截。但是，在臨床實際工作中也發現一些問題有待進一步商榷和優化。目前，醫生工作站根據藥品編碼來判斷是否重復開藥，而同一藥品不同劑型（如“比卡魯胺片”和“比卡魯胺膠囊”）、同一種類的藥品（“頭孢氨芐片”和“頭孢克洛膠囊”）使用的是不同編碼[3]，系統無法自動判斷為重復開藥，臨床醫生需要通過查詢患者外院用藥信息，逐一進行比對。建議醫保部門將類似的藥品統一編碼，充分利用信息化技術，減輕臨床醫生壓力，保障醫保基金安全。

2.2 挖掘信息系統功能，提升患者就醫體驗

堅持以患者為中心，運用現代化思維，深度挖掘信息技術在醫保醫囑信息共享中的應用，同時注重對患者就醫服務功能的拓展。目前，醫囑信息共享功能實現了藥品在全市醫保定點醫療機構的聯網，下一步的發展方向應該是實現患者診療歷史全記錄的共享，將現病史、既往史、檢查化驗結果、診斷處理意見等全部信息納入醫保醫囑信息共享程序，為醫生把握患者情況提供全面準確的信息支撐，減少不必要的醫療浪費，促進醫保基金的合理有效使用。另一方面，還可以充分探索“互聯網+”模式。將醫院患者就診平臺與醫保醫囑信息共享程序對接，患者通過移動終端即可查看個人就診記錄，了解已開取藥物的名稱和用藥天數，明確醫保基金支付政策是未來信息技術值得進一步探究的領域。“讓數據多跑路，讓患者少跑腿”，改善患者就醫環境，提升患者就醫體驗。

2.3 廣泛學習不斷完善，全面打擊騙保行為

近期，國家醫療保障局、國家衛生健康委、公安部和國家藥品監督管理局四部門聯合印發了《關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》。此次專項行動是 國家醫療保障局成立以來首次多部門聯合加強醫保基金監管的行動。由此可見，全面打擊騙保行為，保障醫保基金安全是現階段醫保管理工作的重中之重。北京市醫保中心借助信息化的優勢，逐步發展醫保費用智能監控體系，在打擊騙保行為、保障醫療保險事業持續發展工作中取得了一定的成就。同時，北京市醫保監控系統在智能化、自動化方面存在可進一步完善的空間，且需要與院端形成有效銜接，更加系統且全面地打擊騙保行為。在此方面可以廣泛借鑒學習其他省市先進、成熟的經驗。如2016年，寧波市在全市醫保定點醫療機構建立了智慧醫保監管平臺。該平臺對醫療機構進行智能提醒、審核和稽查，實現有效的事中控制和事后審核，并對參保人的就醫和零售藥店的醫保服務行為實施全方位監控，從而有效過濾出可疑的醫療費用，識別出違規就醫和違規醫療等行為，在打擊欺詐騙保、規范醫療行為、控制醫藥費用不合理增長等方面取得了突出成效[2]。