無錫市人民醫院醫聯體雙向轉診情況調查分析及改進策略

■ 陳 敏 謝新鑫 劉蘇熠 牟靜娟

目前醫療衛生改革進入了深水區，國家相關部門先后出臺了一系列文件，推出了系列的改革舉措來解決看病難、看病貴等問題，為人民提供高效、便捷、高質量的醫療服務。分級診療制度目前主要有醫聯體模式、遠程會診模式、醫療集團模式等[1]。無錫市人民醫院醫聯體成員單位共計17所，在醫聯體成員單位內進行疾病的分級診療，實施大醫院與社區衛生服務中心雙向轉診，強調小病在社區、大病到醫院，重病住院到大醫院、術后康復到社區的診療模式，對緩解看病難、看病貴等問題起到了較好的作用。然而，在醫聯體成員單位內進行疾病的分級診療過程中，也出現了一些不容忽視的具體問題，現總結分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次調查問卷選取無錫市人民醫院門診和住院患者共200人，其中內、外科各100人。男女比例相當，男性占49.1%、女性占50.9%。

1.2 方法

運用焦點團體座談會和定量問卷調查兩種方式相結合進行調查。通過德爾菲法獲得慢病及重癥術后康復患者集中科室，針對其門診、住院患者進行問卷調查。

2 結果

2.1 基本資料

受訪者年齡以20 40歲為主，占46.5%；40 60歲與60 75歲分別占44.5%和11.0%。受訪者企事業單位人員和公務、私營企業人員，分別占39.0%、16.5%、2.5%、31.5%。其中職工醫保人員占62.5%，居民醫保人員占16.0%，普通保險占7.5%。

2.2 首診就醫選擇

受訪者就醫習慣首選三級醫院占52.5%，首選社區衛生服務中心占12.5%，首選居家附近的二級醫院占24.5%。認為在大醫院的重病人經搶救和手術后病情穩定轉診到醫聯體社區衛生服務中心可行占41.5%，不可行占51.5%。被調查者本人愿意去社區衛生服務中心康復占48%，不愿意去社區衛生服務中心康復占52%；認為社區衛生服務中心服務好占28.0%，較好占25.5%，一般占41.5%，不好占1.5%。認為社區衛生服務中心設備設施需增添占34.5%，醫務人員力量不足占21.5%，技術水平不高占69.0%，服務能力低占15.0%。

2.3 醫聯體建設現狀

近2年來，從17所社區衛生服務中心向無錫市人民醫院上轉病人8千余人次，而我院向社區衛生服務中心轉診僅80余人次，“上轉容易下轉難”現象突出[2]。

無錫市自2016年開始進行市屬三級醫院與各街道社區衛生服務中心建立醫聯體。目前7所三甲醫院與近百所社區衛生服務中心建立起醫聯體。無錫市人民醫院與17所社區衛生服務中心建立緊密型醫聯體。其中無錫市人民醫院與新安街道新安社區衛生服務中心、金匱街道金星社區衛生服務中心雙方簽署醫療合作協議。具體為醫院每天派出專家進駐醫聯體社區衛生服務中心出門診、查房、講座；通過遠程醫療實現醫療檢查數據共享；同時實行雙向轉診：社區一些復雜疑難病人和需要住院的病人通過醫聯體辦公室服務窗口轉診到我院門診或收住入院；我院一些術后恢復期病人轉入社區衛生服務中心繼續康復治療。醫聯體內雙向轉診加快了我院床位周轉和社區衛生服務中心床位的使用率，提高了資源利用率；社區衛生服務中心的醫務人員、管理人員定期輪流到我院進修、學習，大大地提高了基層醫務人員的醫療服務能力。醫聯體運行兩年多來，取得良好成效，獲得廣大病人、社會各界和政府部門的好評，實現了大型公立醫院醫療資源下沉，方便了群眾在家門口享受到三甲醫院高質量的專家診療服務。但是難以回避的是，醫聯體內雙向轉診存在突出問題，主要是“上轉容易下轉難”現象突出。

從調查問卷反饋情況來看，社區病人來我院看病難的問題得到一定程度的解決，但我院病人轉診到社區衛生服務中心進行延續康復診療的現象沒有得到很好地落實。從整體效果評價來看，向上級轉診成效顯著，但向社區衛生服務中心轉診成效不佳，大型綜合性醫院一床難求現象仍然沒有得到根本改善，社區衛生服務中心的床位資源沒有得到有效利用。

3 醫院向社區衛生服務中心轉診難原因分析

通過對本次調查問卷結果分析，“上轉容易下轉難”現象原因有以下幾方面[3-4]。（1）目前社區衛生服務中心在功能定位上以公共衛生服務為主，臨床醫療為輔；基于其功能定位，在管理上對開展臨床工作要求不高；社區衛生服務中心基礎薄弱，領導層和員工主動意識較差。

（2）社區衛生服務中心醫療技術水平不高。大多數醫務人員長期工作在社區，業務簡單，平時只診療一些普通感冒發熱、診斷明確的一些慢性疾病，對三甲醫院轉入的術后病人或重病康復期病人的診治能力不夠，對重癥病人的診治經驗不足，且對專科康復的知識技術缺乏。另外，在社區衛生服務中心副主任醫師及以上高年資的醫務人員缺乏，臨床診療技術、能力不足。

（3）社區衛生服務中心護理人力資源不足、水平不高。一些社區衛生服務中心的護理人員配備不足，床護比不達標。因長期在社區工作，其更多是參與公共衛生服務，在技術操作上主要是一些測血壓、靜脈輸液等基礎的護理技術操作，對臨床重癥病人或術后病人的護理經驗不足，對康復指導能力較差[5-6]。

（4）社區衛生服務中心設施、設備不足。目前，社區衛生服務中心主要相關、專科的設備不足，如心電監護儀、人工呼吸機、注射泵等。

（5）績效分配未能取得正激勵。目前，大多數社區衛生服務中心實行固定績效制。一些社區衛生中心雖有考核細則，但臨床醫療業務的開展、技術水平、技術風險等考核要素的分值不高，存在重公共衛生（如居民健康檔案的建立等）輕臨床醫療服務現象。另外，部分醫務人員存在主觀上的懈怠思想，缺乏正激勵機制。

（6）醫保政策支持不足和收費差別存在。社保部門存在按醫院級別、疾病收治情況分配醫保額度情況。超出收治范圍的費用存在支付不足，多收較重的病人可能造成社區衛生服務中心業務收入虧損。同時按照江蘇省價格管理的相關規定和收費政策，社區衛生服務中心與三級醫院也有一定差異，也會影響社區衛生服務中心的收入營虧。

（7）病人就醫習慣影響。就目前來看，病人對三級醫院技術水平、設施設備、醫療服務能力的認同度高，對轉診到社區衛生服務中心的思想認識不足、熱情不高。大部分病人按傳統習慣認為，三級醫院入住后就應該等到疾病痊愈才出院，而不是中途轉診。同時，大部分病人對社區衛生服務中心在設施設備、人員力量、技術水平和服務能力的認同度低，對社區衛生服務中心提供的診療信心不足。

4 對策

4.1 培訓社區衛生服務中心醫務人員，全面提高其診療技術水平

無錫市人民醫院通過定期派出專家去醫聯體單位開設業務講座、技術培訓等活動，對社區衛生服務中心的醫務工作人員有針對性地進行全面輪訓。同時，社區衛生服務中心醫護人員到無錫市人民醫院定期進修學習，逐漸提高其診療專業技術水平。

4.2 實行專科醫聯體，實現更精準聯合

為了確保無錫市人民醫院轉入社區衛生服務中心的病人得到優質的照護與后續治療康復，可實現醫院專科與社區衛生服務中心接受病人的科室實現二級聯合。無錫市人民醫院相應專科每天或隔天派醫生對該科室進行查房，護士長或高年資專科護士進行護理查房，做到業務上的密切合作，確保轉入社區衛生服務中心的病人得到良好的診療護理。同時，社區衛生服務中心的醫生和護士可以隨同查房，聽取指導，以便能快速提高診療業務水平。

4.3 適當增加護理人員編制

醫聯體社區衛生服務中心人事部門根據轉診業務的開展情況，編制科學合理的護理人員崗位需求職數，同時進行人員的招聘錄用，以保證醫療業務工作的有效完成。

4.4 完善社區衛生服務中心設施設備

社區衛生服務中心將疾病康復作為重點業務進行培育和管理，針對轉診的需要，社區衛生服務中心可以逐步購置相應的專科設備設施。如床邊監護儀、多功能關節功能康復儀等滿足病人治療及康復的需要。無錫市人民醫院也可將轉診病人相應業務科室的康復器械部分投放到社區衛生服務中心相應病區，同時醫院康復科可進行重點輔導，共同解決轉診的業務瓶頸，提高社區衛生服務中心的服務力和拓展社區衛生服務中心的功能。

4.5 實行遠程診療

依托信息化在無錫市人民醫院和醫聯體社區衛生服務中心之間建設完善的醫療信息傳輸系統，檢查檢驗數據共享，進行遠程數據傳輸和實時監護數據的上傳。無錫市人民醫院的醫生對上傳數據進行實時分析，掌握病人的病情變化和轉歸情況，同時可以針對情況進行遠程指導，充分體現醫聯體模式下病人享受到與醫院同質量的診療服務。

4.6 給予良好的醫保政策支持

通過向上級政府部門申請，取得相關政府部門加大對分級診療的支持，結合實際調整現有醫保政策。根據病人轉診的需求情況，按實際轉診人員數量、病種等核算醫保額度。另外完善鼓勵性的醫保政策，對轉診到醫聯體的病人進行補貼，或提高原有醫保額度，減少由于轉診的重病人多而出現社區衛生服務中心醫保虧損現象，促進社區衛生服務中心樂于接受下轉的病人，達到經費上保障分級診療目的的有效實現。

4.7 改革現有績效分配模式

一是提高醫聯體單位社區衛生服務中心工作人員的績效。醫聯體社區衛生單位實行科學化的績效考核管理，按照按勞分配、多勞多得兼顧風險和技術的原則，提高工作人員的獎勵水平，提高他們工作的積極性。二是對無錫市人民醫院派到醫聯體單位社區衛生服務中心的醫務人員進行經濟補償。

目前無錫市人民醫院通過與新吳區政府（新安社區衛生服務中心所在地上級行政管理部門）合作，將新安社區衛生服務中心與我院建立緊密型醫聯體。新安社區衛生服務中心作為我院的一個分院的醫療合作關系進行試點。協議將我院內分泌科、老年病科進行專科緊密合作的試點科室，醫院派出管理干部和業務骨干進駐新安分院進行管理和業務指導。與此同時，無錫市人民醫院與新吳區政府聯合協商醫保政策、醫務人員績效分配政策及相關人事政策，與新安社區衛生服務中心共同制訂醫務人員業務培訓計劃、醫療業務管理規范及病人轉診規范等。