急性小腸壞死術(shù)后死亡風險因素分析

呂勇志 李云龍 余彥平 張 舜 郭 源 張 龍 王士祺 吳 穎 李紀鵬

1 西安醫(yī)學院，陜西省西安市 710068； 2 空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院

急性小腸壞死根據(jù)腸系膜血管有無梗阻往往將小腸壞死的病因分為閉塞性及非閉塞性，其前者又可細分為腸系膜動脈梗阻(動脈血栓及栓塞)、腸系膜靜脈血栓形成及絞窄性梗阻(內(nèi)疝、扭轉(zhuǎn)、套疊及嵌壓等)；后者主要包括非閉塞性腸系膜缺血(NOMI)。急性小腸壞死是臨床上常見的危急重癥疾病，其病情發(fā)展迅速，短時間內(nèi)可進展為多器官功能障礙(MODS)，嚴重者可危及患者生命，綜合文獻報道其死亡率為38.7%～100%[1-2]。非阻塞性腸系膜缺血(non-occlusive mesenteric ischemia，NOMI)，指病理和動脈造影無血管閉塞，多系因心臟低排血量或血容量過低或腸系膜血管痙攣者[3]。本研究旨在探討急性小腸壞死術(shù)后死亡的高危風險因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析西京醫(yī)院消化外科2008年6月—2017年10月術(shù)前或者術(shù)中確診為急性小腸壞死，并接受手術(shù)治療的298例患者的臨床資料,排除無法手術(shù)和腫瘤患者。298例患者均行急診手術(shù)，術(shù)中均證實有不同程度的小腸壞死。其中男189例(63.4%)，女109例(36.6%)；年齡15～88歲，平均年齡52.6歲；發(fā)病時間1～144h，平均發(fā)病時間11.2h。急性小腸壞死病因分類：腸系膜動脈閉塞42例(14.1%)，腸系膜靜脈血栓形成65例(21.8%)，絞窄性腸梗阻所致小腸壞死183例(61.4%)，非閉塞性腸系膜缺血所致小腸壞死12例(4.0%)；其中有2例患者既有腸系膜動脈閉塞，又有絞窄性小腸壞死。急診手術(shù)行一期腸切除腸吻合141例(47.3%)，腸造瘺術(shù)157例(52.7%)。

1.2 方法 納入研究的資料全部采用統(tǒng)一的賦值(無=0，有=1)，本研究基于研究對象各項觀察因素數(shù)值的中位數(shù)來界定cutoff值水平。所有資料輸入到SPSS19.0統(tǒng)計軟件，對輸入的數(shù)據(jù)進行χ2檢驗,取P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。取有統(tǒng)計學意義的變量行多因素Logistic回歸分析(變量引入水準設置為0.05)，計算各變量的相對危險度OR=Exp(B)和95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)，評價急性小腸壞死術(shù)后死亡的風險因素。

2 結(jié)果

2.1 急性小腸壞死單因素分析 35例(11.7%)患者死亡，死因為多器官功能衰竭(MODS)21例(7.0%)、感染性休克14例(4.7%)。患者年齡>53歲病死率顯著高于年齡≤53歲者(P=0.001)。患者術(shù)前休克指數(shù)>0.8病死率顯著高于休克指數(shù)≤0.8者(P=0.011)。影像學檢查發(fā)現(xiàn)有腹內(nèi)及腸積氣的病死率顯著高于無積氣的患者(P=0.010)。發(fā)病時腹腔有血性或膿性腹水的病死率顯著高于腹水正常的患者(P=0.036)。術(shù)前合并電解質(zhì)紊亂(P=0.015)、冠心病(P=0.001)、心房纖顫(P=0.045)的患者病死率顯著高于無此合并癥的患者。患者白蛋白≤34.9g/L病死率顯著高于白蛋白>34.9g/L(P=0.026)。患者肌酐>95μmol/L病死率顯著高于肌酐≤95μmol/L(P=0.004)。D-二聚體>851.5mg/L病死率顯著高于D-二聚體≤851.5mg/L的患者(P=0.046)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小腸穿孔的患者病死率顯著高于無小腸穿孔的患者(P=0.005)。性別、癥狀(惡心嘔吐、黑便或血便)、體征(腹膜炎)、實驗室檢查(白細胞計數(shù)、血紅蛋白)、影線學檢查(血栓)、術(shù)前合并癥(SIRS、糖尿病、腦梗、肺部感染、腹腔感染)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)(手術(shù)持續(xù)時間、壞死腸管長度、術(shù)中出血)及手術(shù)方式之間差異與患者生存率無顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

表1 急性腹膜炎伴小腸壞死死亡風險因素分析〔n(%)〕

注：帶#號表示P<0.05，1mmHg=0.133kPa。

2.2 急性小腸壞死多因素Logistic回歸分析 取單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的12種因素：年齡、休克指數(shù)、平均動脈壓、白蛋白、肌酐、D-二聚體、腹內(nèi)及腸積氣、電解質(zhì)紊亂、冠心病、心房纖顫、腹水性質(zhì)異常、腸穿孔行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者年齡>53歲、休克指數(shù)>0.8、合并冠心病、有腹內(nèi)及腸積氣、腸穿孔為小腸壞死術(shù)后死亡的早期獨立預測因素。見表2。

表2 急性腹膜炎伴小腸壞死死亡多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性小腸壞死病情兇險，進展迅速，可以在短時間內(nèi)發(fā)展為MODS導致患者死亡[1]；而且急性小腸壞死近年來發(fā)病率呈上升趨勢[4]，本研究298例小腸壞死中死亡率為11.7%。目前小腸壞死的病因主要包括腸系膜動脈血栓及栓塞、腸系膜靜脈血栓形成、絞窄性梗阻(腹內(nèi)疝、扭轉(zhuǎn)、套疊及嵌壓等)、非閉塞性腸系膜缺血[2，5]。本研究中絞窄性梗阻所致小腸壞死所占比例較大為61.1%，因此臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有絞窄性腸梗阻的需要立刻處理，避免發(fā)展為小腸壞死，這與高發(fā)病率和死亡率有關(guān)[6]。

本研究多因素Logistic回歸分析中，年齡>53歲的患者，其死亡的風險會增加2倍以上(P=0.017)，是其死亡的獨立危險因素。既往研究顯示術(shù)前有糖尿病、使用地高辛和抗血小板藥物、癥狀持續(xù)存在直到術(shù)前、休克、低pH和碳酸氫鹽、非計劃再次手術(shù)是急性腸系膜缺血圍手術(shù)期死亡的風險因素[7]，何倩等研究發(fā)現(xiàn)休克指數(shù)比單純的心率或血壓更能反映急診危重患者病情的危重程度，有利于檢出潛在重癥患者[8]。而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前休克是急性小腸壞死死亡的獨立危險因素，尤其是當休克指數(shù)>0.8時，應該十分警惕術(shù)后死亡的發(fā)生。呂亞萍等對16例小腸壞死的CT平掃圖像研究發(fā)現(xiàn)急性小腸壞死在CT上多表現(xiàn)為腸腔不同程度的擴張，積液、積氣[4]。Koami H等對33例CT發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣患者研究發(fā)現(xiàn)，存在腸壁積氣是小腸壞死的獨立危險因素[9]。李暢等研究白細胞>20×109/L，并且超聲/CT提示腸壁增厚及腹腔積液，提示已經(jīng)發(fā)生腸壞死[10]。而有研究顯示腸缺血的特征性表現(xiàn)是門靜脈積氣(Hepatic portal venous gas，HPVG)合并腸壁積氣(Pneumatosis intestinalis，PI)[11]。基于本研究結(jié)果，患者術(shù)前X線片或者CT發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)、腸壁以及腸壁間積氣是其死亡的風險因素，因此對于X線或者CT有類似發(fā)現(xiàn)積氣的應立即處理。本研究發(fā)現(xiàn)93%的患者術(shù)前存在各種合并癥，如糖尿病、冠心病、心房纖顫、腦梗、肺部感染、腹腔感染等。Ichiba T等研究顯示對于急性腸系膜缺血患者其合并冠心病是腸壞死的重要預測指標[12]。Bergan JJ最早提出用于診斷腸系膜上動脈閉塞的Bergan三聯(lián)征：突發(fā)劇烈腹痛、胃腸道異常排空、合并房顫的心臟病[13]。因此對于小腸壞死患者，基礎疾病如冠心病可能是小腸壞死的重要危險因素，同樣也是死亡的獨立危險因素。對于急性小腸壞死患者來說，盡早手術(shù)明確小腸情況是非常重要的[14-16]。本研究顯示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小腸穿孔的患者，術(shù)后死亡率為27%，且多因素Logistic回歸分析其為小腸壞死死亡的獨立危險因素。

綜上所述，對于急性小腸壞死的患者，發(fā)現(xiàn)年齡>53歲、休克指數(shù)>0.8、合并冠心病并且影像學檢查發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)及腸管積氣，而剖腹探查或者腹腔鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小腸穿孔的應高度警惕死亡的風險。