急性缺血性腦卒中患者復發再入院的相關危險因素分析

李普華 蔡慧 黃漢寧

【摘要】 目的：探討急性缺血性腦卒中（Acute ischmic stroke， AIS）患者復發再入院的相關危險因素。方法：選取2015年1月-2017年3月本院收治的AIS患者293例為研究對象。回顧患者出院后1年內AIS復發再入院情況。AIS復發入院的納入研究組，AIS未復發入院的納入對照組。將兩組患者的相關暴露因素作為研究變量進行單因素分析與Logistic回歸分析。結果：293例AIS患者1年內復發再入院有48例（16.38%），復發后的死亡或殘疾率為47.92%。Logistic回歸分析顯示年齡>70歲、依從性不佳、基礎疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房顫動、飲食控制不佳、肥胖、大動脈粥樣硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS復發入院的獨立危險因素（P<0.05）。結論：AIS的復發率高，復發后的殘疾率、殘疾程度及死亡率均明顯增加。影響AIS復發的危險因素較多，應該針對性的加強預防。

【關鍵詞】 急性缺血性腦卒中 復發 危險因素

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of relapse and readmission in patients with acute ischemic stroke （AIS）. Method： A total of 293 AIS patients admitted to our hospital from January 2015 to March 2017 were selected as the study objects. The relapse and readmission of AIS within one year after discharge were reviewed. Patients with recurrent AIS were included in the study group and those without recurrent AIS were included in the control group. Single factor analysis and logistic regression analysis were used to analyze the related exposure factors of the two groups. Result： Among 293 AIS patients， 48 cases （16.38%） had relapse and readmission within one year， and the death or disability rate was 47.92% after relapse. Logistic regression analysis showed that age over 70 years old， poor compliance， poor control of underlying diseases， homocysteinemia， atrial fibrillation， poor diet control， obesity， atherosclerosis， aspirin and/or clopidogrel resistance were independent risk factors for relapse of AIS （P<0.05）. Conclusion： The recurrence rate of AIS is high， and the disability rate， disability degree and mortality rate after recurrence increased significantly. There are many risk factors for the recurrence of AIS， and targeted prevention should be strengthened.

[Key words] Acute ischemic stroke Recurrence Risk factors

First-authors address： Gaozhou Peoples Hospital， Gaozhou 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.038

急性缺血性腦卒中（Acute ischmic stroke， AIS）約占比我國腦卒中患者的70%[1]。AIS患者經入院治療，病情好轉出院后，有相當一部分患者因AIS復發再入院。據統計，我國AIS患者年復發率高達17.7%[2]。AIS復發入院，患者的殘疾率、殘疾程度及死亡率均明顯增加[3-4]。因此，通過分析AIS復發再入院的相關危險因素，再采取措施控制這些因素，降低AIS復發率顯得尤為重要。既往有大量的研究報道了AIS發病的危險因素，但其關注點為普通人群[5-7]。很少有研究關注AIS復發入院的危險因素。為了降低AIS復發入院率，為AIS復發的預防提供更多的依據，本研究選取293例AIS患者為研究對象，開展了一項回顧性研究，以探討AIS患者復發再入院的相關危險因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年3月本院收治的AIS患者293例為研究對象。納入標準：（1）患者病歷資料完整;（2）出院病歷第一診斷為AIS，且符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準即①急性起病;②局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數為全面神經功能缺損;③影像學出現責任病灶或癥狀體征持續24 h以上;④排除非血管性病因;⑤腦CT或核磁共振排除腦出血[8]。排除標準：（1）伴有腦動脈炎、腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病的病例;（2）首次入院即死亡的病例;（3）未按醫囑定期隨訪的病例;（4）不配合完成各項檢查和/或神經內科量表評分的病例。293例患者中，男181例（61.77%），女112例（38.23%），年齡39～91歲，平均（63.2±12.5）歲。293例患者入院后均按指南給予緊急處理，包括一般處理、改善腦血循環、降脂及神經保護等。出院后予以阿司匹林和/或氯吡格雷長期抗血小板治療，并囑患者定期隨訪。回顧患者1年內AIS復發入院情況。AIS復發入院的納入研究組，AIS未復發入院的納入對照組。

1.2 觀察指標 通過查閱文獻[6-8]與指南，選擇以下13項暴露因素作為觀察指標：（1）年齡。（2）性別。（3）依從性。包括隨訪依從性和服藥依從性。1年內累計2次未按時來院隨訪或服藥依從性<80%均視為依從性不佳。服藥依從性=實際服用藥量/應服藥量×100%。（4）基礎疾病控制情況。包括“三高”即高血壓、高血脂、糖尿病的控制情況。血壓>140/90 mm Hg或LDL-C>2.6 mmol/L或HbA1c>7%均視為基礎疾病控制不佳。（5）高同型半胱氨酸血癥。血同型半胱氨酸H值大于15為高同型半胱氨酸血癥。（6）大動脈粥樣硬化。（7）心房顫動。（8）美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）評分<8分;（9）缺乏體力活動。步行<5 000步/d且從事其他體力活動<0.5 h/d為缺乏體力活動。（10）飲食控制不佳。鈉鹽攝入量>2.4 g/d或糖類和紅肉等高脂食品攝入>20 g/d為飲食控制不佳。（11）吸煙。（12）肥胖。體重指數（body mass index， BMI）>28 kg/m2為肥胖。（13）阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗。回顧性分析納入研究患者的病歷資料，統計上述13項資料，先將各相關暴露因素在兩組患者間進行單因素分析，再將單因素分析中具有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。對相關暴露因素進行單因素分析，將分析結果中P<0.05的因素作為多因素條件行Logistic回歸分析，計算OR值及95%CI，OR值>1提示該因素影響AIS患者復發入院，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AIS患者復發入院情況 293例AIS患者出院后1年內復發再入院有48例，其中男27例（56.25%），女21例（43.75%）。年齡59～91歲，平均（78.2±12.5）歲。48例復發再入院的患者中，有5例（10.42%）死亡，有18例（37.50%）殘疾（改良Rankin Scale量表評分≥3分），死亡、殘疾率達47.92%。

2.2 AIS患者入院單因素分析 單因素分析結果顯示，研究組年齡>70歲、依從性不佳、基礎疾病控制不佳、高同型半胱氨酸血癥、大動脈粥樣硬化、心房顫動、飲食控制不佳、肥胖、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗的檢出率均明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 AIS患者復發入院相關危險因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結果顯示，年齡>70歲、依從性不佳、基礎疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房顫動、飲食控制不佳、肥胖、大動脈粥樣硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS患者復發入院的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 AIS患者復發入院情況分析 AIS是由于腦動脈的閉塞導致的腦組織的缺血梗死，伴隨著神經元、星形膠質細胞、少突膠質細胞的損傷，具有高發病率、高致殘率或致死率及高復發率的特點。數據顯示，我國AIS年復發率高達17.7%[2]。AIS復發入院，患者的殘疾率、殘疾程度及死亡率均明顯增加。本研究中，AIS患者復發入院比率為16.38%，與既往文獻報道一致。48例AIS復發入院的患者中，有5例（10.42%）死亡，有18例（37.50%）殘疾，死亡或殘疾率為47.92%，高于AIS首次發病的死亡或殘疾率（33.4%～44.6%），提示AIS復發患者有著更高的殘疾率和死亡率[9]。AIS的復發，一方面導致治療的效果變得更差，患者的預后進一步惡化;另一方面，會導致高額的醫療費用[10]。

3.2 AIS患者復發入院的危險因素 本研究的結果顯示，年齡>70歲、依從性不佳、基礎疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房顫動、飲食控制不佳、肥胖、大動脈粥樣硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS患者復發入院的獨立危險因素。高齡人群生理機能隨著年齡的增長而下降，通常較多合并的基礎疾病，如高血壓、高血脂和糖尿病等[11]。高齡患者容易同時并發心腦血管疾病，心腦血管的脆性和硬度增加，收縮功能減弱[12]。另外，AIS患者所需的營養結構發生改變，需要及時調整飲食，飲食控制不佳易導致AIS復發。同時，高齡人群記憶力差，容易漏服藥，忘記隨訪，監控疾病狀況[13]。上述因素均可能影響高齡患者AIS復發，與國內外其他研究結果一致。因此對于年齡>70歲的AIS患者，尤其應該注意預防AIS的復發。服藥依從性不佳，可能導致患者的病情在短時間加劇，如患者自行停用抗血小板藥物，可使血小板聚集增加，導致血栓形成[14]。隨訪依從性不佳則導致患者病情無法得到及時、正確的評估，用藥方案也無法得到及時調整。國外的大型臨床研究結果顯示，通過安排家庭醫生和社區隨訪等方式提高患者的依從性，AIS復發率顯著下降[15]。表明依從性不佳確實可能影響AIS的復發，同時也提示預防AIS復發，應該保證患者有較高的依從性。

高血壓、高血脂、糖尿病等基礎疾病是AIS的高危因素，相關指南也把這些基礎病癥的控制列入了AIS二級預防的指南[8]。長期高血壓可導致腦動脈出現血管壁重構，管壁纖維化，管腔狹窄等病理變化[16]。長期高血脂，可導致腦動脈斑塊的形成[17]。長期高血糖的患者，血黏度增高，紅細胞聚集增強，血小板對血管壁的黏附或血小板相互間的凝集機能增強[18-19]。因此，控制血壓、血脂、血糖對于AIS復發的預防極為重要。大動脈粥樣硬化尤其是頸總動脈粥樣硬化可導致腦部供血不足，與本研究的結果相似，Touboul等[20]和Lorenz等[21]研究結果表明大動脈粥樣硬化與卒中的復發有著重要聯系，提示在AIS復發中扮演了重要角色。抗血小板聚集藥物是AIS二級預防的有效藥物，其效果經過了大量臨床研究證實，為世界各國指南所推薦。然而有個體對阿司匹林或氯吡格雷存在抵抗，導致卒中預防或治療失敗。本研究納入的293例AIS患者后經檢測有15例（5.12%）患者存在阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗，最終有10例（66.67%）在1年內AIS復發入院。提示阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS復發的高危因素。此外，本研究還發現高同型半胱氨酸血癥、心房顫動、飲食控制不佳、肥胖可能也會影響AIS的復發。

AIS的復發率高，復發后的殘疾率、殘疾程度及死亡率均明顯增加。影響AIS復發的危險因素較多，其中年齡>70歲、依從性不佳、基礎疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房顫動、飲食控制不佳、肥胖、大動脈粥樣硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS復發入院的獨立危險因素。患者應該針對性的加強預防。

參考文獻

[1] Yuan Z，Wang B，Li F，et al.Intravenous thrombolysis guided by a telemedicine consultation system for acute ischaemic stroke patients in China： the protocol of a multicentre historically controlled study[J].BMJ Open，2015，5（5）：e006704.

[2] Wang Y，Xu J，Zhao X，et al.Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J].Stroke，2013，44（5）：1232-1237.

[3]鄭培林，單立兵.急性缺血性腦卒中復發與預后相關研究[J].重慶理工大學學報（自然科學版），2017，31（2）：85-88.

[4]李文健，潘旭東，王靜，等.缺血性腦卒中后二級預防藥物依從性現狀及對預后的影響[J].中華神經科雜志，2017，50（3）：178-183.

[5]張軍，陳建華，王永炎，等.174例急性缺血性腦卒中病人危險因素分析[J].北京中醫藥大學學報，2013，36（6）：417-420，425.

[6] Oza R，Rundell K，Garcellano M.Recurrent Ischemic Stroke： Strategies for Prevention[J].Am Fam Physician，2017，96（7）：436-440.

[7] ZHANG C Q，WANG Y L，WANG C X，et al.Risk Factors Analysis of Noncardiogenic Ischemic Stroke Recurrence[J].Chinese Journal of Stroke，2018，13（1）：23-28.

[8]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：258-273.

[9] Wang Z，Li J，Wang C，et al.Gender difference in 1-year clinical characteristics and outcomes after stroke：results form the China National Stroke Registry[J].PLoS One，2013，8（2）：e56459.

[10] Kang K，Park T H，Kim N，et al.Recurrent Stroke， Myocardial Infarction， and Major Vascular Events during the First Year after Acute Ischemic Stroke： The Multicenter Prospective Observational Study about Recurrence and Its Determinants after Acute Ischemic Stroke I[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（3）：656-664.

[11]應重視和加強我國老齡人群尤其是高齡人群健康方面的研究[J].中華預防醫學雜志，2017，51（11）：963-965.

[12]趙吉芳.中老年心腦血管疾病的預防及治療[J].心理醫生，2016，22（19）：277-278.

[13]朱楠，楊萍，姚婕，等.應用品管圈降低老年卒中住院患者錯誤服藥率的方法研究[J].當代護士（下旬刊），2017（5）：45-46.

[14]宋君，樸哲，王利平.抗血小板聚集藥物在卒中防治中的應用進展[J].中國腦血管病雜志，2018，15（12）：666-672.

[15] Webster F，Saposnik G，Kapral M K，et al.Organized outpatient care： stroke prevention clinic referrals are associated with reduced mortality after transient ischemic attack and ischemic stroke[J].Stroke，2011，42（11）：3176-3182.

[16]劉春美.高血壓治療與缺血性腦卒中嚴重程度相關性分析[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（11）：94-95.

[17]汪海婭，方寧遠.老年高脂血癥的診治和管理[J/OL].中華老年病研究電子雜志，2017，4（2）：35-38.

[18]許鵬杰，羅成宏，蘇斌儒，等.糖尿病與缺血性腦卒中患者頸動脈硬化程度的相關性[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（4）.419-421.

[19]劉伯芹，王國峰，肖沖，等.2型糖尿病患者隨診間血糖變異性與心、腦血管事件發生的相關分析[J].心腦血管病防治，2017，17（6）：432-434，438.

[20] Touboul P J，Labreuche J，Bruckert E，et al.HDL-C， triglycerides and carotid IMT： a meta-analysis of 21，000 patients with automated edge detection IMT measurement[J].Atherosclerosis，2014，232（1）：65-71.

[21] Lorenz M W， Polak J F，Kavousi M，et al.Carotid intima-media thickness progression to predict cardiovascularevents in the general population （the PROG-IMT collaborative project）： ameta-analysis of individual participant data[J].Lancet，2012，379（9831）：2053-2062.

（收稿日期：2019-05-24） （本文編輯：周亞杰）