中國醫(yī)藥體制改革推進(jìn)機(jī)制及政策建議

陳立忠

深化醫(yī)改是事關(guān)我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)、發(fā)展和民生的重大改革，是維護(hù) 13 億人民群眾健康福祉的民心工程。隨著醫(yī)改實(shí)踐和認(rèn)識(shí)的不斷豐富深化，特別是各地因地制宜、大膽探索，中國醫(yī)改一定能夠在重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)上取得突破，找到破解世界性難題的成功路徑，向全國人民遞交一份滿意的答卷。

一、中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制及流通體制改革歷程

改革開放以來，我國所啟動(dòng)的醫(yī)改工作根據(jù)每個(gè)時(shí)期主要任務(wù)和改革措施，基本認(rèn)定可分為以下階段：醫(yī)改的孕育期（1978—1984年）、全面醫(yī)改開始正式啟動(dòng)（1985—1991年）、改革開始向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化”方向探索（1992—1999年）、“市場化”進(jìn)一步全面推開（2000—2004年）、開始重新審視以往醫(yī)改的各項(xiàng)政策措施（2005—2007年）及新醫(yī)改全面啟動(dòng)（2008年至今）。隨著改革開放的深入和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府專營流通方式已經(jīng)不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了供求關(guān)系從供不應(yīng)求向供過于求、經(jīng)濟(jì)形態(tài)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)過渡的階段。尤其我國加入WTO后部分開放國內(nèi)醫(yī)藥流通市場，外資開始進(jìn)入中國醫(yī)藥流通領(lǐng)域，是全面發(fā)展（1999—2004）和大調(diào)整（2004年至今）的時(shí)期。醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)初實(shí)行計(jì)劃體制有歷史合理性，后走出計(jì)劃體制也是順勢而為，中國醫(yī)改是漸進(jìn)式的，深化醫(yī)改應(yīng)順勢而為。

二、中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制及流通體制改革成效

經(jīng)過上述數(shù)輪改革，我國“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)。同時(shí)，經(jīng)過改革開放40年來的探索，我國醫(yī)藥流通領(lǐng)域管理與監(jiān)管體制發(fā)展作為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革部署的重要一環(huán)，與醫(yī)療體制和醫(yī)療保障改革的聯(lián)系越來越緊密。隨著相關(guān)配套政策密集出臺(tái)，改革方向細(xì)化明晰，分級(jí)診療、全民醫(yī)保、現(xiàn)代醫(yī)院管理、藥品供應(yīng)保障等方面制度建設(shè)成為繼續(xù)深化醫(yī)改的重點(diǎn)，特別是家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)保付費(fèi)改革等加速流通行業(yè)洗牌，逐步打破現(xiàn)有醫(yī)藥流通價(jià)值鏈條，最終實(shí)現(xiàn)全行業(yè)格局調(diào)整。醫(yī)改進(jìn)入“攻堅(jiān)戰(zhàn)”，也必將釋放一定改革紅利。

目前，中國醫(yī)改取得了階段性成效。這離不開各級(jí)政府的推動(dòng)、醫(yī)務(wù)工作者的奉獻(xiàn)及醫(yī)保經(jīng)辦人員的付出，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)具體包括醫(yī)療衛(wèi)生籌資、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理及藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)等五個(gè)子體系，醫(yī)改的核心改革之一是通過財(cái)政投入機(jī)制、基本藥物制度、補(bǔ)償機(jī)制、人事制度等破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。在總結(jié)推廣改革成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，還應(yīng)看到：醫(yī)藥分開只是解決了醫(yī)院層面的藥品加成問題，而藥品定價(jià)、流通、招標(biāo)等領(lǐng)域的問題并不是通過醫(yī)藥分開就能解決的，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制亟須扭轉(zhuǎn)、“看病難、看病貴”依然存在、醫(yī)患關(guān)系有待改善。新一輪醫(yī)改焦點(diǎn)歸納起來主要在于三方面：一是“看病難、看病貴”問題，二是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”問題，三是“強(qiáng)基層、保基本、建機(jī)制”問題;難點(diǎn)主要在于“三難”，即醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)難、基本藥物政策執(zhí)行難、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革難，中國醫(yī)改還有很長的路要走。

2010年，我國開始實(shí)行政府主導(dǎo)、以省（區(qū)、市）為單位的藥品集中采購制度，對(duì)進(jìn)入公立醫(yī)院的藥品實(shí)行零售最高限價(jià)和差率控制的同時(shí)，允許其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店自主購銷藥品，藥品供應(yīng)保障能力明顯提高。在這一制度框架下，藥品從制藥企業(yè)到消費(fèi)者手中的路徑可分為“制藥企業(yè)—患者”等六種流通方式。2016—2017年國家醫(yī)改政策相繼出臺(tái)，藥品流通行業(yè)積極貫徹落實(shí)《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》（商秩發(fā)﹝2016﹞18號(hào)）等綱領(lǐng)性文件的要求，努力探索創(chuàng)新發(fā)展思維，加速跨界資源融合，推進(jìn)健康管理服務(wù)升級(jí)，提高醫(yī)藥供應(yīng)鏈管理水平，行業(yè)發(fā)展站上了新的起點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和零售藥店三方信息共享試點(diǎn)及零售藥店分類分級(jí)管理試行為藥品零售行業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了重大機(jī)遇。但同時(shí)，醫(yī)藥流通改革依然存在一些體制機(jī)制障礙。

三、下一步推進(jìn)中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制及流通體制改革的建議

（一）公立醫(yī)院改革展望

公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)和藥品零售市場上的行政壟斷地位是阻礙政府價(jià)格管制奏效的體制根源，為降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，首要措施是消除公立醫(yī)院的行政壟斷地位，并盡快取消現(xiàn)有的對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的各種直接與間接的管制措施。應(yīng)在鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上提高保障水平，加大大病保險(xiǎn)、醫(yī)療應(yīng)急救助等制度的建立完善和推進(jìn)力度，發(fā)揮社會(huì)力量和市場機(jī)制作用，打破行政區(qū)域限制，推動(dòng)醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合，建立合理分級(jí)診療模式。應(yīng)加大醫(yī)療體制改革的力度，引入競爭機(jī)制，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，調(diào)整國家醫(yī)療政策，推進(jìn)醫(yī)療市場化和合理化，改善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償方式，提高補(bǔ)償水平，保證醫(yī)藥分離政策的執(zhí)行。

（二）醫(yī)保支付制度改革路徑

按照《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》貫徹落實(shí)國家戰(zhàn)略的要求，醫(yī)藥流通行業(yè)要積極參與到大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中來，以滿足人民群眾多樣化需求，挖掘企業(yè)新的增長點(diǎn)，尤其2016年以來“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”的趨勢日益明顯情況下，在控制醫(yī)療費(fèi)用這一各國政府醫(yī)療施政重點(diǎn)領(lǐng)域，需從根本上放棄價(jià)格管制，改為大力推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立公共契約模式，讓以預(yù)付制為主的新市場機(jī)制在醫(yī)療資源的配置上發(fā)揮決定性作用。無論是大的市場經(jīng)濟(jì)體制的進(jìn)一步完善對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革形成的帶動(dòng)作用，還是需方改革不斷釋放醫(yī)療需求對(duì)供方改革形成的倒逼壓力，都順應(yīng)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制變革的未來方向。

（三）醫(yī)藥流通市場化改革建議

當(dāng)前我國醫(yī)藥流通體系多種所有制并存，多種流通模式共存，實(shí)行經(jīng)營許可和質(zhì)量認(rèn)證管理制度。國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，“互聯(lián)網(wǎng)+”等重大戰(zhàn)略的不斷推進(jìn)，物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等先進(jìn)技術(shù)的不斷成熟，消費(fèi)者“大健康”理念的隨之形成，都為醫(yī)藥流通行業(yè)創(chuàng)造了良好的政策、技術(shù)、市場環(huán)境。以市場化方式規(guī)范藥品集中招標(biāo)采購制度，提高藥品流通現(xiàn)代化水平，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)效率提升。改革的總體思路應(yīng)是將藥品流通體制改革放到中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大盤子中統(tǒng)籌考慮;正確認(rèn)識(shí)藥品流通的特殊性與一般性，找準(zhǔn)政府管理與市場調(diào)節(jié)的結(jié)合點(diǎn);以消除政府不當(dāng)干預(yù)，尊重和發(fā)揮市場機(jī)制作用為改革重點(diǎn)。藥品流通企業(yè)還將與順豐、中國郵政等第三方物流企業(yè)合作推動(dòng)資源重組，促進(jìn)供應(yīng)鏈優(yōu)化升級(jí)，提高醫(yī)藥配送效率，由傳統(tǒng)的配送商向成熟的供應(yīng)鏈服務(wù)商轉(zhuǎn)型;建立基于B2B、B2C、O2O的電商平臺(tái)的線下實(shí)體藥店網(wǎng)、藥品配送網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)訂店取”“網(wǎng)訂店送”線上線下聯(lián)動(dòng);以消費(fèi)者體驗(yàn)為中心，提供規(guī)范化專業(yè)化的健康咨詢、用藥指導(dǎo)、數(shù)據(jù)檢測、輔助診斷等服務(wù)，拓展零售新模式。以《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》為指導(dǎo)，明確新時(shí)期醫(yī)藥流通行業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)，將融合創(chuàng)新和轉(zhuǎn)型升級(jí)作為新時(shí)期發(fā)展必由之路，充分發(fā)揮其在服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與健康產(chǎn)業(yè)中的功能作用。引導(dǎo)醫(yī)藥流通行業(yè)健康發(fā)展。同時(shí)，逐步完善“兩票制”政策，減少各機(jī)構(gòu)在變革中的機(jī)會(huì)主義行為破壞契約關(guān)系導(dǎo)致的交易成本上升，以降低對(duì)藥品供應(yīng)保障的不利影響。

（作者單位：國家電網(wǎng)有限公司離退休部）