下肢骨關節康復訓練對老年股骨頸骨折股骨頭置換術后髖關節功能及步行能力的影響

秦愛萍 黃青敏 雷東華

(鶴壁市人民醫院疾控科，河南 鶴壁 458030)

隨著我國老齡化社會加重，其老年人群中股骨頸骨折發生率日趨增加[1]，主要由骨強度下降及骨質疏松使股骨頸生物力學結構改變所引起，老年患者在發生骨折后，由于自身的抵抗力較弱，加之機體各個系統的功能逐漸衰退，骨折后臥床時間較長，不僅會增加老年患者自身各種并發癥，并且會造成患者功能失用，影響患者健康，臨床手術治療已是股骨頸骨折的主要治療手段。目前手術治療分為股骨頸內固定及置換術，但是股骨頸的供血較為特殊，內固定治療后會造成股骨頭缺血壞死，進而引發并發癥的發生，而人工股骨頭置換術(Artificial femoral head replacement，AFHR)是一種恢復生理結構功能的一種術式，可以預防由血供不足而引起的并發癥。因此目前臨床骨科常采用人工股骨頭置換術治療股骨頸骨折，但是有研究報道[2]，手術治療后有90%的患者會伴有不同程度的下肢功能障礙，導致步行能力嚴重減退，不僅會造成患者出院后日常生活障礙，并且老年患者的壽命也會大打折扣。因此，對術后老年股骨頸骨折患者進行下肢康復干預在醫學界尤為重視，不僅可以恢復老年骨折患者術后的功能，并且可以降低術后并發癥。本研究在2016年11月至2017年11月對本院行人工股骨頭置換術的老年股骨頸骨折患者采用下肢骨關節康復訓練，旨在分析對術后患者髖關節功能及步行能力的影響，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月至2017年11月在我院行人工股骨頭置換術的107例老年股骨頸骨折患者，所有患者經CT及X線檢查確診為股骨頸骨折，經醫院倫理委員會批準，簽署知情同意書，排除下肢功能障礙、惡性腫瘤及認知障礙。按隨機數字表法將患者分為對照組和研究組，其中對照組53例，男24例，女29例，年齡67～79歲，平均73.42±4.81歲；左側25例，右側28例；Garden分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型21例，Ⅳ型15例。研究組54例，男23例，女31例，年齡68-76歲，平均72.83±3.74歲；左側26例，右側28例；Garden分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型22例，Ⅳ型16例。兩組一般資料對比無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

對照組患者術后予以常規臨床指導，包括健康教育及指導，并叮囑患者在床上適當活動及地下活動等，干預3個月。

研究組患者采用下肢骨關節康復訓練，方法如下。

(1)術后早期康復：指導患者患肢床上呈外展25°左右擺放，在術后6 h后指導患者進行踝關節背屈及跖屈訓練；進行髖膝關節被動活動時取合適體位，初次膝關節活動范圍不超過40°，髖關節不超過25°，后逐漸增加關節活動范圍；進行股四頭肌、腘繩肌及臀大肌等長收縮訓練。在術后1～2天進行，30 min·次-1，2次·d-1。

(2)術后中期康復：此時加強踝關節背屈及跖屈訓練，髖膝關節被動活動逐漸過渡到輔助主動運動，患者仰臥位進行髖關節前屈、外展訓練，俯臥位后伸訓練，維持髖關節正常活動度，使髖膝關節活動度達到正常活動度的1/2以上；當股四頭肌肌力≥三級后，患者進行屈膝屈髖訓練，于膝關節處增加適當阻力，重點訓練股四頭肌肌力，并增強股四頭肌運動耐力及活動量；患者在助行器及醫務人員的輔助下進行伸膝及屈髖，在抗自身重力下提高股四頭肌肌力。在術后3天至2周進行，40 min·次-1，2次·d-1。

(3)術后末期訓練：此時可行站立訓練及步行訓練。醫務人員指導患者使用助行器進行站立訓練，防止患肢負重，停留5 min左右，當患者使用助行器站立達到自動態平衡時訓練其行走，先邁健肢，患肢進行部分負重，后逐漸增加至完全負重，醫務人員及家屬注意保護，防止摔倒。在術后2周后開始訓練，40 min·次-1，2次·d-1。

(4)出院指導：指導患者出院后禁止髖關節做異常動作如“蹺二郎腿”等，避免過度彎腰。出院后堅持訓練步行能力，根據醫務人員正確的訓練方式進行，3個月后進行評估。

1.3 觀察指標

1.3.1 髖關節功能

采用Harris髖關節評分量表[3]對患者髖關節功能進行評定，包括疼痛、功能、畸形、活動度4部分，滿分100分，疼痛：0-44分；功能：0-47分；畸形：0-4分；活動度0-5分。優：≥90分；良：80-89分；中：70-79分；差：<70分。

1.3.2 步行能力

所有患者在干預3個月后分別記錄兩組患者治療后步長、步頻、步速。每個患者在平坦的地面走直線1min，計算出平均步頻及步速，并由患者走10步，算出平均步長。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 髖關節功能對比

對照組及研究組治療后與治療前相比，各評分均高于治療前(P<0.05)；治療后研究組髖關節功能各項目評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 步行能力對比

治療3個月后研究組步長、步頻及步速均優于對照組(P<0.05)，研究組、對照組與正常值比較，研究組均達到正常值范圍，而對照組均無達到正常值，見表2。

表1 患者治療前、后髖關節功能比較(分，

注：與治療前相比，★P<0.05；與對照組相比，*P<0.05。

表2 兩組患者治療3月后步行能力比較

注：與對照組相比，▲P<0.05。

3 討論

股骨頸骨折好發于65歲以上老年人，是臨床骨科常見的髖部骨折[4]，目前多采用人工股骨頭置換術進行治療[5]。然而術后由于患者長時間臥床制動，患者髖關節功能易發生退行性病變，出現關節僵硬攣縮等現象，并且下肢肌力發生嚴重退化，導致步行能力恢復減慢。因此，在骨科臨床研究如何提高患者術后髖關節功能及步行能力是目前的研究重點。

髖關節是由股骨頭及髖臼構成，當股骨頸骨折后，會造成髖關節出現繼發性損傷，影響其正常屈伸、外展、內外旋等運動[6]。臨床采用人工股骨頭置換的方式進行對癥治療，可修復由骨折所造成的生理結構破壞，但不能修復術后長期制動所造成髖關節失用性障礙。有學者認為[7]，股骨頭置換術后早期骨關節康復訓練可鞏固手術治療效果，促進髖關節功能恢復。在本研究中，研究組患者實施下肢骨關節康復訓練，由于患者手術后恢復時間短，則對術后患者前期髖關節采用被動運動訓練，其目的是在于防止髖關節制動后發生攣縮進而引發關節活動障礙，并預防關節在愈合過程中畸形的發生；中期患者術后髖關節愈合程度已能承受部分阻力，可在各方向進行關節活動，此時訓練重點為關節活動度正常化，這是行走能力的前提。通過結果比對，研究組髖關節功能評分各項目均高于對照組，說明下肢骨關節康復訓練對恢復老年股骨頸骨折患者術后髖關節功能是一種行之有效的訓練方法。

臨床研究發現[8]，行股骨頭置換術后患者步行能力下降1/3的因素是由于下肢肌力下降，其中以股四頭肌最為明顯。在步行周期中，股四頭肌第一個收縮活動始于擺動相末期，至支撐相負重期達最大值，此時肌肉產生離心性收縮，免于髖膝嚴重屈曲而摔倒；股四頭肌的第二個較小的收縮活動見于足跟離地后，足趾離地后達峰值，此時它具有重要作用[9]：作為髖關節屈肌，提拉起下肢進入擺動相，從而使下肢擺動成為可能。由此看出，股四頭肌肌力正常化對于患者邁步具有重要作用。本次治療中，對照組只采用常規臨床術后干預措施，并未考慮到患者在術后因長時間臥床而導致下肢肌力減弱，重點干預訓練其下肢肌力；研究組則在訓練過程中重視對下肢肌力的提升，尤其是股四頭肌，從而保證患者日后行走能力趨于正常。根據結果發現，治療3個月后研究組步行能力：步長、步頻、步速水平均高于對照組，說明對術后患者進行有效的下肢康復訓練，避免功能異常引起的肌肉萎縮，保持下肢肌力正常化，從而提高日后步行能力。

綜上，下肢骨關節康復訓練通過改善老年股骨頸骨折術后患者關節活動度，提高運動耐力，增強其髖關節周圍肌肉力量，從而恢復髖關節障礙及步行能力，值得臨床大樣本深入研究。