晚孕期前置胎盤采用經(jīng)腹壁與經(jīng)會陰超聲聯(lián)合檢查的應用價值

羅唐華 尤艷 王敏 陳思

(內江市市中區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心(內江市市中區(qū)婦幼保健院)影像科，四川 內江 641000)

前置胎盤是指胎盤附著于子宮下段或者胎盤覆蓋宮頸內口，是引起妊娠晚期產婦出血的主要原因。部分前置胎盤患者可伴胎盤植入，易導致早產、產后或產時大出血、繼發(fā)感染的發(fā)生，嚴重危及母嬰生命安全[1-2]。因此，早期準確評估妊娠晚期胎盤情況，及時發(fā)現(xiàn)前置胎盤并給予合理處理是改善母嬰結局的關鍵。

在前置胎盤的診斷中，超聲是首選方法，該檢查方式無創(chuàng)、便捷、安全，為臨床診斷提供參考依據(jù)。以往臨床上廣泛采用經(jīng)腹壁超聲檢查進行前置胎盤的診斷，經(jīng)腹壁超聲操作簡單，且患者更易接受，但該檢查方式具有一定漏診率(10%-20%)和誤診率(5%-13%)[3]，其影響因素主要與膀胱容量有關，膀胱充盈不足及充盈過度均可導致漏診或誤診，尤其是晚孕期超聲受胎先露、子宮下段手術瘢痕等因素影響，影響診斷準確度；經(jīng)會陰超聲安全、無痛苦，而且檢查時不受膀胱充盈情況、子宮下段瘢痕等因素影響，能夠更準確觀察胎盤及其周圍情況，明確診斷前置胎盤類型[4]，但該檢查方式顯像深度有限，診斷結果不一定準確。為探討更為準確的診斷手段，本研究將上述兩種檢查方式相結合對晚孕期前置胎盤的診斷準確性進行分析，分析二者優(yōu)勢互補情況。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年4月至2018年2月期間收治的孕晚期前置胎盤產婦62例為觀察對象，患者年齡23～40歲，平均年齡33.1±2.8歲，孕周32～41周，平均孕周38.5±2.0周，初產婦40例，占比64.5%，經(jīng)產婦22例，占比35.5%；孕期有陰道流血史42例，占比67.7%，無陰道流血史20例，占比32.3%；末次超聲檢查距分娩時間1-7d，平均(2.4±1.1)d。入選者均經(jīng)剖宮產證實為前置胎盤，包括完全型前置胎盤10例，占比16.1%；部分型前置胎盤15例，占比24.2%；邊緣型前置胎盤17例，占比27.4%；低置胎盤20例，占比32.3%。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹壁超聲檢查

①檢查前囑產婦飲用一定量水，適當充盈膀胱；②產婦取仰臥位，采用PHILIPS IU22超聲診斷儀進行檢查；③先將超聲探頭C5-1扇形置于受檢者恥骨，然后與上方聯(lián)合，取正中失狀切面進行常規(guī)超聲探查。

1.2.2 經(jīng)會陰超聲檢查

①排空尿液，取膀胱截石位，常規(guī)對產婦外陰部位消毒處理；②將耦合劑涂在超聲探頭上，套入無菌避孕套中，以矢狀掃查切面將超聲探頭置于會陰中，使得宮頸內口及其附近宮壁完整顯露；③進行多角度探查，仔細觀察胎盤與宮頸內口之間的關系。

1.3 前置胎盤診斷標準[5]

依據(jù)產婦胎盤下緣與宮頸內口之間的關系對其前置胎盤進行評斷：①完全型前置胎盤：胎盤完全覆蓋子宮頸內口；②部分型前置胎盤：胎盤下緣達到子宮頸內口邊緣，胎盤覆蓋子宮頸內口的一部分，但未超過內口而延伸至側壁，即子宮頸內口被胎盤部分覆蓋；③邊緣型前置胎盤：胎盤下緣距宮頸內口不到20 mm，尚沒有覆蓋宮頸內口；④低置胎盤：指胎盤下緣與宮頸內口之間的距離超過20 mm，尚沒有覆蓋宮頸內口。

1.4 觀察指標

以產后臨床診斷結果為標準，統(tǒng)計超聲對孕晚期產婦前置胎盤的檢出情況。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法

用百分比(%)表示計數(shù)資料，數(shù)據(jù)間比較采用卡方檢驗，P<0.05判定為差異有統(tǒng)計學意義，數(shù)據(jù)處理在統(tǒng)計分析軟件SPSS20.0中完成。

2 結果

2.1 不同檢查方式診斷孕晚期前置胎盤符合率比較

經(jīng)腹壁超聲、經(jīng)會陰超聲及二者聯(lián)合檢查對孕晚期前置胎盤的診斷符合率分別為62.9%、85.5%、98.4%，診斷符合率由低到高為：經(jīng)腹壁超聲<經(jīng)會陰超聲<二者聯(lián)合檢查，經(jīng)腹壁超聲及經(jīng)會陰超聲的診斷符合率均顯著小于二者聯(lián)合檢查的符合率(P<0.05)，經(jīng)腹壁超聲的漏診率顯著高于二者聯(lián)合檢查漏診率(x2=17.96，P=0.000)，見表1。

表1 不同檢查方法對前置胎盤的診斷情況(例(%), n=62)

注：與二者聯(lián)合檢查比較，*P<0.05。

2.2 不同檢查方式在不同類型孕晚期前置胎盤中的檢出情況

二者聯(lián)合檢查時僅1例邊緣型前置胎盤未被檢出，其中經(jīng)腹壁超聲對邊緣型前置胎盤的檢出率(52.9%)及對低置胎盤的檢出率(60.0%)均顯著低于二者聯(lián)合檢查的檢出率(94.1%和100.0%)，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同檢查方法在不同類型前置胎盤中的檢出情況(例(%))

注：與二者聯(lián)合檢查比較，*P<0.05。

3 討論

目前，臨床對胎盤前置的病因尚不十分清楚，多數(shù)研究者認為，前置胎盤可能與子宮體部內膜損傷、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、胎盤異常等因素有關[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，多次刮宮、產褥感染、剖宮產等均可導致子宮內膜受損，從而導致子宮蛻膜血管生長不全，受精卵植入時為攝取足夠營養(yǎng)而不斷擴大胎盤面積，從而逐漸延伸至子宮下段。反復無痛性陰道流血是前置胎盤的主要臨床表現(xiàn)[9]，及時診斷評估前置胎盤情況并給予治療及處理具有重要臨床意義。

早在20世紀70年代，臨床即開始在前置胎盤的診斷中采用經(jīng)腹壁超聲檢查，隨著該檢查方式應用的增多及經(jīng)驗積累，其在前置胎盤的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用[10]。不過大量研究資料顯示[11]，經(jīng)腹壁超聲在孕晚期前置胎盤的診斷中尚存在明顯缺陷，即該檢查方法受胎先露、宮內或陰道不規(guī)則流血等因素影響，有時不能清晰顯示宮頸內口、胎盤下緣狀況，而且如膀胱充盈過度，則可能因拉長子宮下段及宮頸而出現(xiàn)胎盤前置假象，從而干擾醫(yī)師的判斷。經(jīng)會陰超聲檢查時無需充盈膀胱，而且可使得宮頸與子宮下段處于自然狀態(tài)，超聲可清晰顯示胎盤與宮頸內口關系，而且還能探查后壁胎盤與宮頸內口關系，相比于腹壁超聲，其檢查更簡便、準確度更高。不過，經(jīng)會陰超聲也有其自身的局限性，由于其探測深度有限，僅僅能達到宮頸內口，因此并不能顯示超出盆腔的宮體上部情況，易造成漏診[12]；同時孕晚期出現(xiàn)陰道壁水腫、陰道出血、胎膜早破等情況時，經(jīng)會陰超聲檢查易導致出現(xiàn)感染及大出血，因而對疑似前置胎盤者，臨床上主張經(jīng)會陰超聲檢查時要格外注意[13]。不少研究者一致認為，臨床實踐中在孕晚期前置胎盤篩查中，經(jīng)腹壁超聲與經(jīng)會陰超聲聯(lián)合檢查的方式可實現(xiàn)兩種檢查方式的優(yōu)勢互補，從而提高診斷符合率。本研究結果顯示，不同超聲檢查方式在前置胎盤中的診斷符合率由低到高為：經(jīng)腹壁超聲<經(jīng)會陰超聲<二者聯(lián)合檢查，與上述觀點基本一致。本研究結果還顯示，經(jīng)腹壁超聲檢查的漏診率達29.0%，誤診率為8.1%，分析可能的原因為：經(jīng)腹壁超聲檢查時，膀胱充盈程度對診斷的準確性有較大影響，膀胱充盈不足則無法顯示子宮下段和宮頸情況，從而影響評估胎盤下緣與宮頸內口的關系，而膀胱充盈過度可引起宮頸內口上移，從而出現(xiàn)胎盤前置的假象而導致誤診[14]；此外，產婦過于肥胖、胎先露過低、下腹部瘢痕等因素也是造成假陰性或假陽性的重要原因[15]。本研究中兩種超聲方式聯(lián)合檢查時出現(xiàn)1例邊緣型前置胎盤漏診，可能與該患者腹壁脂肪較厚且子宮下段有陳舊性疤痕從而導致判斷錯誤。

綜上所述，在孕晚期前置胎盤的診斷中，經(jīng)腹壁與經(jīng)會陰超聲各有優(yōu)劣，二者聯(lián)合檢查可顯著提高診斷符合率，且該檢查方式安全、便捷、無創(chuàng)，值得臨床推廣應用。