孕晚期胎兒臍動脈舒張末期血流缺失40例臨床分析*

孫曉燕 周新娥 程薇 魏桂花

(1.成都婦女兒童中心醫院產科，四川 成都 610091；2.西南交通大學生命科學與工程學院，四川 成都 610031)

隨著圍產醫學的不斷發展，圍產兒的不良結局也越來越受到重視，尋找有效的、無創的輔助診斷方法監測胎兒宮內狀況，及時干預，以便能夠選擇最佳的分娩時機和分娩方式改善妊娠結局。胎動計數、胎兒電子監護、胎兒頭皮血氣分析等是目前在臨床上比較常用的傳統宮內胎兒監護方法，但均存在一定的局限性。隨著彩色多普勒超聲技術的飛躍發展，利用彩色多普勒[1]測量臍動脈等血流參數從血流動力學角度對高危妊娠胎兒進行宮內安危的評價，可提高預測圍產兒不良結局的診斷率，及早發現胎兒宮內異常，為產科適時干預提高圍產醫學質量及優生優育具有重要意義。臍動脈舒張末期血流缺失(Absent end diastolic velocity，AEDV)是胎兒-胎盤循環障礙的表現，與圍產兒預后有密切關系。本研究旨在對2016年1月-2017年12月成都市婦女兒童中心醫院產科收治的40例AEDV的臨床資料進行回顧性分析，探討其與孕婦合并癥的關系，終止妊娠時機、方式及圍生兒結局進行進一步探討。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2017年12月在成都市婦女兒童中心醫院產前檢查發現AEDV并在本院分娩的40例孕婦為研究對象。孕婦年齡20～40歲，平均年齡28.73±4.51歲，高齡孕婦(≥35歲)5例，2例36歲，2例38歲，1例40歲；出現AEDV孕周為28+1～40+5周，其中初產婦31例，經產婦9例。

1.2 儀器與方法

采用GE vivid 7及Medison-V 20 型彩色多普勒超聲儀，腹部探頭頻率為3.5～5.0MHz。孕婦取仰臥位，平靜呼吸，避開胎動或胎兒呼吸樣運動下，于胎兒上腹部矢狀切面或斜切面沿臍靜脈向頭側追蹤至其分支，顯示靜脈導管連于臍靜脈與下腔靜脈間。取臍動脈游離中段顯示臍動脈血流頻譜。所有采樣均調節取樣容積適中，校正角度<30°，獲得穩定的4～5個頻譜后凍結圖像，靜脈導管盡量選擇在遠心端測量。分別測量臍動脈及靜脈導管。共收集見臍動脈舒張末期血流缺失或反流病例40例，并對其母體因素、新生兒1分鐘阿普加評分(Apgar Score System)、臍動脈血氣pH及圍產兒結局等進行分析。

新生兒窒息的定義[2]： Apgar 1分鐘評分≤7；pH<7.15作為新生兒窒息的臍動脈血氣指標。

1.3 隨訪

結合臨床分析其相關因素及對圍產兒結局的影響。40例病例均隨訪至新生兒出院。

2 結果

在收集的病例中，胎兒生長受限 23例、重度子癇前期10例、雙胎7例，其中4例為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。本文中孕周<34周發現AEDV、病員及家屬選擇繼續妊娠，要求暫不終止妊娠者24例，均給以地塞米松6mg肌肉注射，每日兩次，共2 d。40例孕婦的分娩方式：30例(75%)剖宮產終止妊娠，4例(10%)順產，6例(15%)引產，其中1例因頸部水囊瘤全身皮膚水腫胸腹腔積液選擇性引產，1例因胎兒不對稱性生長發育遲緩、小腦蚓部發育異常選擇性引產，4例期待過程中死胎引產。

共獲存活新生兒41例，其中發生新生兒窒息10例，另外32例入NICU，其中3例NICU住院過程中家屬簽字放棄，見表1。

表1 40例患者的圍產資料

注：*A/B雙胎中僅B胎出現靜脈導管a波消失；#雙胎時A/B兩胎1分鐘Apgar評分中間用“/”隔開。雙胎中1-3例為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，4-7例為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎；“—”為無此項。

3 討論

3.1 臍動脈血流參數在孕期中的變化，臍動脈血流舒張末期消失及返流

正常妊娠時，妊娠8周臍血流顯示無舒張期信號，妊娠12周臍動脈開始出現舒張期的血流信號，隨著孕周的增加，胎盤血管床不斷增加，絨毛血管腔逐漸增大，絨毛血管及絨毛間隙內組織變薄，血流阻力下降，胎盤灌注量增加，臍動脈血流S/D值隨孕周增加逐漸下降，均利用胎兒生長發育。在孕28周以后尤其合并重度子癇前期[3]、胎兒生長受限[4]等高危妊娠時，可導致胎盤部分血管內皮細胞一定程度發生損傷，絨毛間質纖維化顯著增加，纖維物質沉積，造成胎盤部分絨毛小動脈的痙攣、梗塞、水腫、血管腔閉塞甚至消失，胎盤絨毛毛細血管的數目顯著減少，整個胎盤床的血液灌注量明顯減少，有效交換面積也隨之減少；同時，如果再伴發子宮肌層和蛻膜層血管的急性動脈硬化以及在此基礎上發生血管栓塞，將會導致大范圍發生胎盤小葉梗塞以及胎盤絨毛的水腫，最終結果不僅有子宮-胎盤循環的減少，還存在胎兒-胎盤的循環障礙，導致異常臍動脈血流速度，臍動脈S/D值增高，進一步惡化表現為臍動脈血流舒張末期缺失甚至反流。

3.2 AEDV與妊娠結局及終止妊娠方式

AEDV在妊娠中發生率為0.7-1%，在高危妊娠中發生率為4-7%[5]。本文發現AEDV占同期住院分娩人數的0.2%，而在高危妊娠中發生率是4.7%，且均出現在高危妊娠患者中，尤以胎兒生長受限、子癇前期、雙胎多見，可能與本院未將彩色多普勒常規篩查所有產檢病員，僅用于疑似胎兒窘迫、重度子癇前期、胎兒生長受限、雙胎等高危妊娠的監測有關。

目前國內外眾多學者[6,7]認為一旦臍動脈出現AEDV表明胎兒出現宮內窘迫，圍產兒患病率和病死率均極高，在排除胎兒畸形后應盡快剖宮產結束妊娠。本文40例AEDV終止妊娠方式上，30例剖宮產，4例順產，4例期待過程中死胎引產，2例因胎兒畸形選擇性引產；新生兒41例中入NICU者39例，新生兒窒息10例，剖宮產的幾率及新生兒入NICU及新生兒窒息發生幾率均顯著高于本院同期住院分娩病員。

關于胎兒多普勒超聲檢查過程中發現AEDV需立即終止妊娠，有學者持不同觀點，英豪[8]等收集的35例AEDV患者中繼續妊娠15例，其中3天后仍有10例胎心良好，這說明出現AEDV時，并不是所有胎兒立即死亡，這在客觀上為較小孕周出現AEDV的胎兒繼續妊娠和促胎肺成熟創造了條件。張慶英[9]等研究的13例發生臍動脈AEDV的子癇前期患者有3例期待7至13天才發生死胎，10例期待2至42天均未發生胎死宮內。本文中4例臍動脈舒張末期間隙性血流消失，其中兩例孕周<34周病例，在定期監測彩色多普勒、胎監、胎動等情況下均延長孕周至足月，且剖宮產也是其他醫學指征剖宮產；1例36+1周胎兒生長受限、先兆早產入院監護期待下自然臨產后順產，1例38周因同時合并胎兒生長受限行剖宮產，無新生兒窒息未入NICU，母兒結局良好。4例死胎引產病例，均入院嚴密監護母體合并癥及宮內胎兒狀態，發現靜脈導管a波缺失后反復告知病員及家屬病情，病員及家屬因擔心孕周小新生兒遠期生存質量及經濟拮據等原因堅決拒絕終止妊娠，在發現靜脈導管a波缺失后3-5天后死胎；1例36周孕因胎兒生長受限、胎兒窘迫、羊水過少彩色多普勒檢測發現臍動脈舒張末期血流缺失并靜脈導管缺失行急診剖宮產終止妊娠，新生兒重度窒息入NICU監護住院治療過程中家屬放棄治療新生兒死亡。靜脈導管作為胎兒血循環的第一分流處，可通過改變管徑來調節血管阻力參與血液重分布，靜脈導管a波缺失或反向常提示不良妊娠結局，尤其多條血管頻譜出現異常時更是如此，應根據孕周緊急采取措施終止妊娠。與國內學者葛群[10]等觀點一致，但要注意靜脈導管頻譜有時會有顯著的短期變異，需進行動態監測，降低不必要的急診剖宮產及醫源性早產[11,12]。本文中1例36+3周靜脈導管未顯示、胎兒少量胸腔積液行急診剖宮產發現無胎兒窘迫及新生兒窒息，術中發現新生兒頸蹼，因家屬拒絕未行染色體檢查等進一步檢查，新生兒隨母出院。

綜上所述，對高危妊娠病員孕晚期進行彩色多普勒超聲臍動脈血流的測定，評估胎兒宮內狀況以及預后等方面具有一定的臨床應用價值，為臨床密切監測和干預治療提供了客觀的參考依據，尤其出現AEDV時更需提高警惕，但臨床上應結合孕周、母體合并癥、胎兒宮內安危狀態除外胎兒畸形下、醫療機構新生兒重癥救護水平及家屬的意愿，綜合判斷AEDV孕婦終止妊娠的時機。本文認為如孕周≥34周者，為降低不必要的圍生兒病率可考慮即刻剖宮產終止妊娠；如孕周≥28周且<34周者，在母體情況允許繼續妊娠時，可動態復查彩色多普勒、胎心監護、自計胎動，同時積極地塞米松促胎肺成熟，如出現靜脈導管缺失或返流，胎死宮內及新生兒窒息死亡發生率顯著增加，建議積極終止妊娠。