經鼻內鏡下眼眶減壓術治療重度甲狀腺相關眼病16例

陳 蓉，程 霞，劉 艷

甲狀腺相關眼病發病率居眼眶疾病首位，是一種自身免疫功能障礙性疾病[1]。該病的具體發病機制尚未完全清楚，可能的機制是自身抗體攻擊眼眶脂肪組織、眼外肌肉等而引起的淋巴細胞主導的炎性反應，導致早期眶內組織黏多糖沉積和脂肪、肌肉水腫。隨著病情進展，脂肪組織增生、肌肉肥大、纖維化，擠占眶內空間導致突眼，嚴重者危及視力。臨床上根據甲狀腺相關眼病活動性和嚴重度，可以選擇激素治療、放射治療、手術治療或聯合治療。眼眶減壓術是緩解嚴重突眼、壓迫性視神經病變和暴露性角膜炎的有效手段[2-3]。我院2009-05至2016-12采用經鼻內鏡下眼眶減壓術治療重度甲狀腺相關眼病16例(30眼)，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例(30眼)中，男3例(5眼)，女13例(25眼)；年齡22～56歲，平均38.2歲；病程1～8年。入組標準：(1)嚴重甲狀腺相關眼病，眼球突出度大于20 mm或眶壓≥T+3，暴露性角膜潰瘍，視神經壓迫者[4]；(2)對激素、放射治療不敏感或不耐受；(3)病程在半年以上，處于非活動期，甲狀腺功能基本穩定。排除標準：(1)甲狀腺功能控制不穩定；(2)患有上頜竇炎、篩竇炎、眼部手術史等不利于經鼻內鏡手術者；(3)患有嚴重全身疾病者?；颊呔行g前常規檢查，包括全身檢查和眼科專科檢查。術前有3例6眼出現復視。

1.2 治療方法 術前常規靜脈輸注廣譜抗生素和糖皮質激素(甲潑尼龍500 mg，1次)。經口氣管插管、靜脈復合麻醉，完成鼻腔黏膜收斂、表面麻醉。雙眼手術I期或者間隔1周序貫完成。0°鼻內鏡下切除鉤突、上頜竇內壁，擴大上頜竇開口，切除鼻丘外壁，向后暴露額隱窩。更換45°鼻內鏡向后切除前、后組篩竇，開放蝶竇，顯露視神經管、眶紙板。剝除眶紙板，暴露眶筋膜。自眶尖至上頜腺切開眶骨膜，輕挑眶脂肪墊脂肪，使其自眶筋膜切口疝入篩竇腔。耳鼻喉科微動力系統連接吸切器切除疝入篩竇內的眶脂肪及部分肌圓錐內的脂肪。對眶脂肪纖維變性、粘連者，予以松解。將眶筋膜復位，覆蓋于內直肌內側面，避免損傷眼外肌、血管及神經。術后繼續注射廣譜抗生素5～7 d，甲潑尼龍500 mg，3～5 d。術后2周，1、3、6、12個月復查，記錄術前及術后3個月視力、眼內壓，術前及術后6個月眼球突出度、角膜情況、瞼裂高度等變化及并發癥情況。

1.4 結果 16例均手術順利，術后均無嚴重并發癥。術后隨訪12～26個月，14例28眼獲隨訪，2例2眼失訪。術前3例復視患者中， 1例雙眼復視改善，2例4眼復視無改善，但無復視加重。無術后血腫、感染病例。術后2例各1眼出現新發復視，出現復視的2眼于術后3個月基本緩解。術后3個月視力和眼內壓明顯改善，術后6個月眼球突出度和瞼裂高度減小，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。術前角膜上皮粗糙或浸潤者22眼(22/28，78.57%)，術后6個月角膜上皮粗糙或浸潤者4眼(4/28，14.29%)，角膜情況術后較術前有明顯好轉，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 經鼻內鏡下眼眶減壓術治療重度甲狀腺相關眼病14例隨訪結果 ±s)

注：與術前比較，①P<0.05

2 討 論

甲狀腺相關眼病，又名Graves眼病、甲亢突眼、內分泌眼病等，在成人眼眶病中居首位[5]。甲狀腺相關眼病大部分發生于甲狀腺功能亢進的患者，約占90%，但原發性甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎甚至甲狀腺功能正常的人也可能患有此病[6]。

甲狀腺相關眼病由于病程中、晚期出現的視神經壓迫、暴露性角膜炎等病變，則需要通過手術才能得到有效治療[7]。眼眶減壓手術的基本原理：(1)打開眼眶骨壁擴容，使眶內軟組織膨出，釋放眶內壓力從而減輕突眼，保護視神經功能；(2)切除部分眼眶脂肪減容。一擴一減，達到眼眶減壓的目的[8]。眼眶減壓術的主要適應證為：(1)嚴重突眼，在我國主要針對視神經病變和暴露性角膜炎，而對眼球突出缺乏有效的外科介入。在世界范圍內，為美容和修復外觀已成為眼眶減壓手術的首要指征，在國外占手術總量的42.4%[9，10]。(2)壓迫性視神經病變；(3)靜脈回流受阻引起的高眼壓和持續的壓迫感。

2011年，歐洲甲狀腺相關眼病專家小組制定了治療指南，指出眼眶減壓術的手術時機為中、重度甲狀腺相關性眼病進入非活動期，視力下降者則在靜注糖皮質激素2周后進行[11]。姚蒙等[12]進行經鼻內鏡下眼眶減壓術的Meta 分析顯示：88%的患者手術指征是甲狀腺相關眼病引起視神經水腫。該結果提示大部分患者在非手術治療過程中，由于視功能急劇惡化，轉而選擇手術治療。提示視力急性下降是外科干預的重要時機和指征。Leong等[13]檢索了1990—2008年的數據庫，發現眼眶減壓術手術減壓范圍不一，手術路徑多樣，但幾乎所有的臨床研究都反映眼眶減壓術是一種安全、有效的方法。

選擇經鼻內鏡眼眶減壓術，是因為在較多的眼眶減壓術式中，經鼻內鏡路徑可以直接而準確地進行視神經減壓，從而改善視力和突眼。該減壓術利用自然的鼻腔、鼻竇通道，損傷較小而療效較好，體現了現代微創理念和外科專業的發展趨勢[14]，具有如下優勢：(1)經鼻腔自然路徑，符合微創要求，眼瞼、面部無瘢痕，對患者美容影響小；(2)充分開放篩竇，減壓效果確切；(3)通過鼻腔引流充分，不易形成血腫；(4)手術視野清楚，直視下操作，避免損傷重要神經和血管。

切除眼眶脂肪是眼眶減壓術的另一項重要內容[15]，單純眼眶脂肪取出術即可使眼球回退2～4 mm，且與切除的眼眶脂肪量有關。同樣的脂肪量切除，去除肌錐內脂肪、球后脂肪效果最明顯，但球周脂肪，尤其是眼眶前部脂肪，雖然切除方便，但眼球回退效果不佳，且有可能破壞眼周韌帶，易導致術后眼球移位[16]。本組16例，通過經鼻內鏡下眼眶內壁、下壁減壓和去除眼眶脂肪及部分肌圓錐內的脂肪，達到眼球回退和改善視力的目的。文獻[17]報道，經鼻內鏡眼眶內壁、下壁減壓術可以改善患者的眼部癥狀。手術雖然可能導致術后新發復視或復視加重，但總體發生率較低，而且手術也矯正了部分術前復視。因此，不能由于術后新發復視或復視加重而否定眼眶減壓術。

綜上所述，眼眶減壓術是治療重度甲狀腺相關眼病的安全、有效的治療手段。經鼻內鏡下眼眶內壁、下壁減壓和去除眼眶脂肪及部分肌圓錐內的脂肪，可以達到眼球回退和改善視力的目的。