單次胸椎沖擊復位對腰背肌筋膜炎患者致痛因子的影響

趙遠闖，李如良，吳 瑾，李玉華

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)，又稱肌筋膜炎，是由扳機點引起的局部肌肉急性或慢性疼痛，可在肌肉、筋膜或肌腱中發現緊張條帶[1，2]。MPS的診斷通過觸摸扳機點壓痛結節、肌束顫動反應，以及特定的區域性牽涉痛為標準[3，4]。

至今為止，MPS及扳機點的神經生理學和病理學機制仍未明確。緊張條帶的局部壓迫可以使局部血流灌注減少，并降低肌肉放松所需的氧、鈣和其他營養物質的供應，但會產生高能量區引起異常持續的肌肉攣縮[5]。持續的肌小結攣縮可以扭曲和損傷相關的組織，促進內源性致痛生化因子和炎性物質釋放的釋放，這些物質可以增強傷害感受。相關研究認為，MPS相關的持續慢性的疼痛是和一系列促炎因子、神經遞質和神經調節因子相關的，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、P物質(Substance P)和環氧化酶-2(COX-2)等密切相關[6]，這些物質將疼痛信號從外周傳送至中樞神經系統。β-內啡肽水平的升高可以抑制神經元釋放P物質從而阻斷疼痛的傳遞[7]。最近幾項研究表明，活躍性扳機點周圍存在高濃度的P物質和TNF-α，證實了上述研究提供的依據[7]。胸椎沖擊復位是治療MPS的重要手段，本研究從對體內生化因子影響層面進行探究，探討胸椎復位的作用機制。

1 對象與方法

1.1 受試者和分組方法 選擇2017-06至2018-04我院診斷MPS的患者88例，所有受試者在過去的6個月內未接受過任何治療，告知所有受試者本研究的目的，簽署知情同意書。隨機分組方法：按進入臨床試驗的先后順序，對應事先已制備好的隨機號碼卡裝入密封袋內，在每位患者實施治療干預前拆封取卡，按每位患者抽取的分組情況，進行相應的干預。

1.2 診斷標準和排除標準 MPS和扳機點的診斷標準根據國際公認診斷標準[8]：(1)肌肉上有緊張點；(2)當觸壓緊張點時產生疼痛；(3)產生牽涉痛和傳導痛；(4)局部肌肉“抽搐”反應。排除標準:(1)關節扭傷，軟組織挫傷或斷裂傷早期；(2)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病及精神病患者；(3)嚴重全身感染或有嚴重傳染病患者。

1.3 干預方法 胸椎復位組，患者俯臥，醫者雙膝跪于患者左側操作床邊，雙掌心貼于患椎棘突兩側旁1 mm 處緩緩下壓，待其呼氣之末時稍加力頓壓，?？陕劶啊斑青表懧?。假復位組組同樣雙掌心貼于患椎棘突兩側旁1 mm 處緩緩下壓；但不產生任何效應。空白對照組則不進行任何干預。三組操作完后立即經肘正中靜脈采集靜脈血。

1.4 實驗方法

1.4.1 血培養 肝素抗凝血樣本用組織培養液稀釋10倍，采用大腸桿菌內毒素055：B5(Sigma化學公司，美國)誘導TNF-α及IL-1β生成，分別采用1、5、10 μg/ml LBS進行刺激，于37 ℃濕度為5% CO2的恒溫箱中持續培養24 h，在培養結束時取上清液，離心置于-80 ℃冰箱中待分析。

1.4.2 炎性因子TNF-α、COX-2及IL-1β的檢測 采用雙抗夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測培養上清液中TNF-α、IL-1β和COX-2的水平，分別設空白孔、標準品孔、待測樣品孔。操作按人重組抗TNF-α、IL-1β和COX-2試劑盒說明進行(美國R&D公司)，每孔各加入稀釋PBS 緩沖液稀釋1000倍的待測TNF-α、IL-1β和COX-2培養上清液10 μl，37 ℃溫育30 min;洗液洗板5次，加入酶標試劑50 μl，混勻，37 ℃溫育30 min，洗板后加入顯色劑避光顯色10 min。在450 nm 波長下測量各孔的吸光度值(OD值)。根據標準品的濃度及對應的OD值計算出標準曲線的直線回歸方程，再根據樣品的OD值在回歸方程上計算出對應的樣品濃度。

1.4.3 β-內啡肽和P物質的檢測 外周血清β-內啡肽和P物質的測定分別收集在干預前、干預后15 min及1 h的血液樣本，取5 ml未凝血置于冰塊覆蓋的分離管中，注入加有EDTA二鈉和抑肽酶的試管混勻1 h后將標本于4 ℃左右離心，后于-8 ℃冰凍儲存直到使用，分離血漿，分裝后置-70 ℃冰箱儲存、待測。檢測采用雙抗體夾心ELISA，具體操作按試劑盒說明書進行(美國R&D公司)。

2 結 果

2.1 受試者基本數據 三組受試人員基線資料(年齡、性別、體重、身高)比較，差異均無統計學意義，具有可比性(表1)。

表1 腰背肌筋膜炎患者及對照組基本數據 ±s)

2.2 胸椎復位對LPS介導產生的TNF-α影響 在干預前初始階段，各組TNF-α水平與LPS濃度呈正相關且差異無統計學意義(表2)。與初始值相比，15 min假復位組和空白對照組培養上清液TNF-α水平顯著增高(P<0.001)，2 h后培養上清液TNF-α水平與15 min增高有統計學差異(P<0.001)。此外，TNF-α釋放水平與LPS濃度緊密相關。而在胸椎復位組培養上清液，干預后15 min TNF-α水平在任何劑量的LPS刺激下均隨著時間的的推移而降低，而中低劑量刺激組(1 μg/ml,5 μg/ml LPS)在1 h時未發變化幅度較小,但仍有統計學差異(P=0.045和P=0.035)；高劑量刺激組(10 μg/ml) TNF-α水平卻顯著降低(P<0.001)?？梢钥闯鯨PS刺激下TNF-α水平在假復位組和空白對照組均明顯升高，但在復位組卻隨著時間推移而降低。組間比較中，假復位組和空白對照組TNF-α增高水平相比復位組有統計學差異(P<0.001)，而胸椎復位組TNF-α水平在濃度LPS刺激相對假復位組和空白對照組顯著性降低(P<0.001，表2)。

表2 腰背肌筋膜炎患者胸椎復位對不同濃度LPS介導產生的TNF-α影響 ±s)

注：與空白對照組比較，①P<0.05；與假復位組比較，②P<0.05

2.3 胸椎復位對LPS介導產生的IL-1β影響 在干預前初始階段，各組IL-1β水平與LPS濃度呈正相關且差異無統計學意義(表3)。與初始值相比，15 min假復位組和空白對照組培養上清液IL-1β水平顯著增高(P<0.001),2 h后培養上清液IL-1β水平與15 min增高有統計學差異(P<0.001)。此外，IL-1β釋放水平與LPS濃度緊密相關。

在胸椎復位組培養上清液，干預后15 min IL-1β水平在任何劑量的LPS刺激下均隨著時間的推移而降低。中低劑量刺激組(1 μg/ml,5 μg/ml LPS)在1 h時降低幅度較小，但仍有顯著性差異(P=0.035和P=0.03)；高劑量刺激組(10 μg/ml)IL-1β水平卻顯著降低(P<0.001)?？梢钥闯鯨PS刺激下IL-1β水平在假復位組和空白對照組均明顯升高，但在胸椎復位組卻隨著時間推移而降低。

組間比較中，假復位組和空白對照組IL-1β增高水平相比復位組差異有統計學意義(P<0.001)，而胸椎復位組IL-1β水平在濃度LPS刺激相對假復位組和空白對照組顯著性降低(P<0.001，表3)。

表3 腰背肌筋膜炎患者胸椎復位對不同濃度LPS介導產生的IL-1β的影響 ±s)

注：與空白對照組比較，①P<0.05；與假復位組比較，②P<0.05

2.4 胸椎復位對LPS介導產生的COX-2的影響 在干預前初始階段，各組COX-2水平與LPS濃度呈正相關且差異無統計學意義。與初始值相比，15 min假復位組和空白對照組培養上清液COX-2水平顯著增高(P<0.001),2 h后培養上清液COX-2水平與15 min增高有顯著性差異(P<0.001，表4)。此外，IL-1β釋放水平與LPS濃度緊密相關。

在胸椎復位組培養上清液，干預后15 min COX-2水平在任何劑量的LPS刺激下均隨著時間的推移而降低，而中低劑量刺激組(1 μg/ml,5 μg/ml LPS)在1 h時降低幅度較小，但仍有統計學差異(P=0.035和P=0.03)，但高劑量刺激組(10 μg/ml)COX-2水平卻顯著降低(P<0.001)。可以看出LPS刺激下IL-1β水平在假復位組和空白對照組均明顯升高，但在胸椎復位組卻隨著時間推移而降低。

組間比較中，假復位組和空白對照組COX-2增高水平相比復位組有統計學差異(P<0.001)，而胸椎復位組COX-2水平在濃度LPS刺激相對假復位組和空白對照組顯著性降低(P<0.001)。

表4 腰背肌筋膜炎患者胸椎復位對不同濃度LPS介導產生的COX-2的影響 ±s)

注：與空白對照組比較，①P<0.05；與假復位組比較，②P<0.05

2.5 復位對外周血β-內啡肽的影響 β-內啡肽水平在假復位組和對照組中(治療15 minvs治療前，治療1 hvs治療15 min)，差異無統計學意義，而胸椎復位組(治療15 minvs治療前，治療1 hvs治療15 min)隨著研究時間推移則顯著增高(F=34.671，P<0.001)，治療1 h后胸椎復位組相對空白對照組和假復位組差異改變有統計學意義(F=32.18，P<0.001，表5)。

表5 腰背肌筋膜炎患者復位扳機點對外周血β-內啡肽的影響 ±s)

2.6 復位扳機點對外周血P物質的影響 P物質水平在假復位組和對照組中(治療15 minvs治療前，治療1 hvs治療15 min)無明顯變化(P>0.05)，而復位組隨著研究時間推移(治療15 minvs治療前，治療1 hvs治療15 min)顯著降低(F=14.58，P<0.001)。治療1 h后胸椎復位組相對空白對照組和假復位組差異改變有統計學意義(F=31.35，P<0.001，表6)。

表6 腰背肌筋膜炎患者復位扳機點對外周血P物質的影響 ±s)

3 討 論

本研究首次探討了腰背MPS患者實施胸椎復位后體內生物活性物質的變化。我們發現胸椎復位前后體內β-內啡肽、P物質，以及體外IL-1β、TNF-α和COX-2發生了變化。我們的研究結果表明，胸椎復位治療腰背MPS可引起炎性因子TNF-α、IL-β和COX-2的下調，并且引起神經致痛遞質P 物質的減低，而鎮痛物質β-內啡肽則得到提升，表明胸椎復位可能通過治療扳機點進而通過體-壁反射或內臟-神經反射起到了抗炎鎮痛的效果，這為胸椎復位提供了又一新的理論和臨床基礎。

本文亦揭示了炎性的神經內分泌致炎-植物神經調節-脊體壁內臟反射之間具有網絡聯系，雖然并沒有臨床證據直接表明脊髓內臟反射效應作用于免疫系統是通過迷走神經介導的，但是迷走神經為體內主要器官及網狀內皮系統提供了迷走神經支配，最近《自然》雜志提出的假說認為，迷走神經支出可以通過條件反射、復位，以及其他作用于膽堿能抗炎途徑的治療方法所調節[9]。這為炎性致痛因子與扳機點的聯系提供了理論基礎。此外復位過程中，有可能阻斷了末梢神經，從而抑制了外周神經分泌-肌肉緊張傳導途徑。

總之，我們的研究證實了胸椎沖擊復位可以調節體內相關的疼痛和炎性因子，從某種程度上闡明了胸椎復位的生化效應機制及鎮痛效應。