右美托咪定復合瑞芬太尼在肝癌射頻消融術中的應用

蔡曉飛,趙麗琴,劉亞東,程 灝

肝癌治療方案多以手術切除為主[1]。但由于很多患者發現肝癌時，已屬晚期，所以肝功能較差且剩余肝組織不能代償，或全身情況較差，已不適合手術。基于此種情況，現很多非手術治療方法被廣泛應用于臨床[2]。射頻消融術(radio-frequency ablation，RFA)是臨床上目前公認的殺傷腫瘤較多、損傷機體較輕的微創常用的“間質療法”。射頻針發出射頻波，造成細胞離子震蕩產熱，局部溫度可達到70～100℃，導致細胞變性壞死。術中的燒灼感可引起中至重度疼痛，局麻下行肝癌RFA患者往往難以耐受，同時有明顯的焦慮。而常規靜脈全麻往往會導致呼吸抑制或深大呼吸，影響手術安全[3]。

右美托咪定(dexmedetomidine hydrochloride injection，Dex)是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動藥，受體選擇性比(α2∶α1)為1620∶1，具有鎮靜鎮痛和易喚醒等特點[4]，2008年FDA批準其在圍術期鎮靜、鎮痛及抗焦慮方面的應用。本研究旨在探討右美托咪定復合瑞芬太尼應用于肝癌RFA的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇60例醫院腫瘤科擇期行RFA的患者，應用隨機數字表法分為Dex組(n=30)及對照組(n=30)。該研究方案已經過首都醫科大學附屬北京地壇醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.1 入選標準 (1)擇期行肝癌射頻消融手術；(2)年齡40～70歲，性別不限；(3)ASA(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級；(4)無嚴重心血管、呼吸系統疾病病史；(5)無神經系統失代償、無精神及認知障礙；(6)無藥物成癮史。

1.1.2 排除標準 (1)肝功能衰竭及嚴重凝血功能障礙；(2)有竇性心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導阻滯；(3)有低血壓(收縮壓<80 mmHg或舒張壓<50 mmHg)；(4)有發熱、全身或局部感染者；(5)對試驗藥物有明確過敏史。

1.2 方法 所有患者均無術前用藥，入室后建立靜脈通路，4 L/min純氧面罩吸入。Dex組在局麻前15 min靜脈泵注右美托咪定負荷量1.6 μg/(kg·h)+瑞芬太尼5 μg/(kg·h)，隨后以右美維持量0.33 μg/(kg·h)+瑞芬太尼5 μg/(kg·h)泵注至術畢；對照組在局麻前15 min開始靜脈泵注丙泊酚5 mg/(kg·h) +瑞芬太尼5 μg/(kg·h)至術畢。

術中如出現呼吸抑制或血氧飽和度低于95%給予輔助通氣，如心率小于45次/min給予阿托品0.5 mg靜脈注射，如收縮壓低于90 mmHg,快速補液或給予多巴胺3 μg/(kg·h)靜脈泵注。

1.3 觀察指標 記錄兩組局麻浸潤前15 min(T0)、局麻浸潤時(T1)、手術開始時(T2)、射頻溫度達峰值時(T3)、術畢燒針道時(T4)及停藥后5 min時(T5)的收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血氧飽和度(oxygen saturation，SPO2)、清醒鎮靜評分(observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S)、腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)；Dex組在以上各時間點的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和對照組在患者清醒后的VAS評分；記錄圍術期呼吸抑制、術中體動、惡心嘔吐、蘇醒延遲、低血壓及心動過緩等不良反應，調查術后患者滿意度。

2 結 果

2.1 一般情況 Dex組和對照組患者年齡、性別、體重、手術時長、ASA分級差別均無統計學意義(P>0.05，表1),說明兩組患者之間具有可比性。

表1 兩組肝癌患者基本情況比較 ±s)

2.2 生命體征比較 Dex組在T1、T2、T3時平均動脈壓與對照組比較有統計學差異，其余時刻兩組間平均動脈壓比較沒有統計學差異(P>0.05)；Dex組收縮壓從T0時刻開始下降，在T2時下降到最低，隨后上升，對照組平均動脈壓從T0時刻開始下降，在T2時刻下降到最低，隨后上升。Dex組心率各個時間點與對照組比較沒有統計學差異(P>0.05)。Dex組在T1、T2、T3、T4時呼吸頻率與對照組比較有統計學差異，Dex組在T0與T5時刻呼吸頻率與對照組比較沒有統計學差異(P>0.05)；Dex組呼吸頻率從T0時刻開始下降，在T1時刻之后梯度下降明顯，T5時刻上升，對照組呼吸頻率從T0時刻開始下降，在T4時刻呼吸頻率下降到最低，T5時刻上升。Dex組在T2、T3、T4時血氧飽和度與對照組比較有統計學差異，其余時刻兩組間血氧飽和度比較沒有統計學差異(P>0.05)；Dex組血氧飽和度從T0時刻開始上升后一直維持一個水平，對照組血氧飽和度從T0時刻開始下降，在T4時刻血氧飽和度下降到最低，T5時刻上升(表2)。

表2 兩組肺癌患者圍術期比較及每組患者手術中各個時間點MBP、HR、R、SPO2比較 (n=30，±s)

注：與對照組比較，①P<0.01

2.3 術中OAA/S、BIS評分比較 Dex組OAA/S評分低于對照組，Dex組BIS高于對照組(表3)。

表3 兩組肺癌患者圍術期OAA/S、BIS評分比較 ±s)

2.4 圍術期不良反應比較 Dex組有1例出現呼吸抑制，囑患者正常呼吸后緩解，而對照組有11例出現呼吸抑制，其中有7例需輔助通氣，對照組呼吸抑制明顯多于Dex組；Dex組沒有患者出現術中體動，而對照組有6例出現術中體動，其中有3例因體動手術無法繼續，改為氣管插管機械通氣，對照組術中體動明顯多于Dex組；Dex組沒有患者出現惡心嘔吐及蘇醒延遲，而對照組有4例出現，對照組惡心嘔吐及蘇醒延遲明顯多于Dex組。圍術期不良反應Dex組和對照組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 患者滿意度比較 Dex組患者滿意度與對照組相比有統計學差異，Dex組高于對照組，對照組中有5例術后訴消融過程中有明顯疼痛感(表4)。

表4 兩組肺癌患者滿意度比較

3 討 論

RFA是臨床上被廣泛采用的三大肝癌治療手段之一，其特點是直接作用于腫瘤，快速有效，治療范圍局限于腫瘤及周圍組織，對機體影響小，療效確切。由于術中射頻針需升溫至70～100 ℃，患者常因灼熱產生中至重度疼痛，常常難以耐受。疼痛導致的體動甚至會引起射頻針移位，從而誤傷周圍臟器，造成意外損傷，影響手術安全。其次，手術往往造成患者焦慮，疼痛也可導致再次射頻的患者產生恐懼心理。

為清除疼痛及焦慮對患者造成的不良反應，選擇適合手術的麻醉方式十分重要。如果選擇局部麻醉，顯然不能減輕燒灼痛，亦不能減輕焦慮感[5]，應用丙泊酚+阿片類鎮痛藥行常規靜脈全麻，雖然可以解決上述問題，但患者術中處于睡眠狀態，無法在射頻針定位時按術者要求控制呼吸[6]。同時，若麻醉深度較淺，可能會出現血壓波動及體動而影響手術安全；深度較深時則會引起呼吸抑制。深大呼吸可能引起射頻針移位[7]。因此，如果選擇一種術中“可喚醒”的靜脈全麻，保持適度的鎮靜及良好的鎮痛效果，同時術者隨時與患者可保持配合與交流，既能夠滿足手術需要，又極大減輕患者的痛苦，這樣的靜脈全麻是較為理想的麻醉方式。而右美托咪定的應用為我們實現理想模式提供了可能右美托咪定是一種新型高選擇性、高特異性的α2腎上腺素能受體激動劑，能特異性激動藍斑核，產生劑量依賴性鎮靜鎮痛效果，能提供可被喚醒的深度鎮靜[8]，同時具有抗焦慮作用，呼吸抑制作用輕微，輸注結束后蘇醒迅速[9]。右美托咪定聯合阿片類鎮痛藥應用于RFA，既可以獲得滿意的鎮靜鎮痛效果[10]，同時在一定維持劑量下能實現患者可被喚醒，呼吸抑制輕微[11]，兩者聯合用藥可以減少各自用量，減少阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐等癥狀[12]。理論上可以取得滿意的麻醉效果。

本研究結果表明：Dex組可獲得滿意的鎮靜鎮痛效果。Dex組圍術期血壓、呼吸頻率以及血氧飽和度的變化趨勢與對照組有差別，前者變化較小。對照組呼吸頻率在T1之后梯度降低明顯，說明藥物的呼吸抑制作用明顯。Dex組OAA/S評分低于對照組，有統計學意義；對于VAS評分，由于對照組只能術后評估，因此兩者不具有同等條件的統計學意義，但實驗結果證實Dex組圍術期VAS評分結果滿意。考慮疼痛刺激對患者血壓心率的影響以及體動表現，Dex組鎮靜指標BIS高于對照組。對于各項不良反應指標(呼吸抑制、術中體動、惡心嘔吐及蘇醒延遲)，Dex組均少于對照組，有統計學意義。兩組患者滿意度比較同樣有統計學意義。

綜上所述，應用右美托咪定聯合瑞芬太尼性靜脈全麻是PFA的較理想的麻醉方案, 術中不必復合其他靜脈全麻藥。這種可被喚醒的靜脈全麻充分展示了右美托咪定的優勢，既可保持適度鎮靜，又可被喚醒，患者可根據術者指令調整呼吸，提高了射頻定位的準確性，同時大大降低了誤穿其他臟器的手術風險。右美托咪定與阿片類藥物聯合鎮痛可以抑制疼痛信號傳導，對中至重度灼燒痛有良好鎮痛作用，無明顯呼吸循環抑制，術畢蘇醒迅速完全，不良反應輕微，患者滿意度高。但應注意兩者聯合應用時可能出現的心動過緩或低血壓情況并加以適當處理。