血吸蟲性肝纖維化患者營養不良風險與預后的關系分析

俞進 王明友 胡震宇 李小兵 熊嬌燕 朱紅萍 宋佳佳 王佳浩戴健 張曉林

失代償期肝纖維化患者常存在營養不良，影響預后[1]。早期發現肝纖維化患者營養不良風險，及時干預，可降低患者病死率[2]。皇家自由醫院營養優先篩查工具（RFH-NPT）在肝纖維化患者營養不良風險評估中具有發現率高、臨床使用簡單、效果可靠等優點。本研究采用RFH-NPT評估血吸蟲性肝纖維化患者的營養不良風險，并分析其與預后的關系，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至2017年3月本院消化內科收治住院治療的血吸蟲性肝纖維化患者106例，其中男 46 例，女 60 例；年齡 54～85（70.4±7.5）歲。患者均有血吸蟲感染史且符合肝纖維化影像學改變[3]，排除其他病因性肝纖維化，如病毒性肝炎、酒精中毒、膽汁淤積、循環障礙、代謝障礙等，排除嚴重肝性腦病患者。

1.2 方法 采用RFH-NPT將患者分為低中度營養不良風險組和高度營養不良風險組。營養篩查方法：患者入院48h內由經專業營養評估培訓的醫務人員進行營養不良風險評估。RFH-NPT內容包括：是否急性酒精性肝炎或鼻飼營養（否計0分，是計6分）；體液潴留如末梢水腫/腹水（否計0分；是計1分）；BMI（BMI＞20計0分；18.5~20計 1分；＜18.5計2分）；過去3～6個月非計劃體重減輕（＜5%計1分；15%~10%計2分；＞15%計3分）；患者急性期或沒有進食營養餐＞5d計2分；體液潴留是否影響患者進食（否計0分；偶爾計1分；是計2分）；患者進食下降1/2或以上超過5d（否計0分；是計2分）；過去3～6個月體重下降（否計0分；使用過利尿劑計1分；是計2分）[4]。累計積分為0分為低度營養不良風險，1分為中度營養不良風險，2~7分為高度營養不良風險。

1.3 觀察指標 比較低中度營養不良風險組和高度營養不良風險組患者一般資料、肝功能Child-Pugh分級、人體測量指標、實驗室檢查指標、住院時間、住院總費用、并發癥、半年內再入院次數及病死率。

1.3.1 人體測量指標 （1）BMI：BMI=體重/身高2。BMI＜18.5 為營養不良[5]。（2）上臂圍（AMC）：肩峰與尺骨鷹嘴連線中點的臂圍長。（3）肱三頭肌皮皺厚度(TST)：肩峰至尺骨鷹嘴連線中點上方約2cm處皮膚連同皮下組織捏起呈皺裙，用TSF測量計鉗夾被捏起的皮膚和皮下脂肪，連續測量3次后取其平均值。（4）上臂肌圍（MAMC）：MAMC（cm）=AMC-3.14×TSF（cm）；男12.5mm，女16.5mm，大于標準值的90%為正常[6]。

1.3.2 實驗室檢查指標 抽取患者空腹靜脈血，使用全自動生化分析儀分析白蛋白（ALB）、TC、Hb、淋巴細胞計數（LYM）等。

1.3.3 其他指標 兩組患者均隨訪半年，比較兩組患者上消化道出血、水電解質紊亂、肝性腦病、原發性肝癌等并發癥發生情況（人數），半年內再次入院（人數）及病死情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件；正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者肝功能Child-Pugh分級、人體測量指標、實驗室檢查指標、住院時間、住院總費用比較見表2。

表2 兩組患者人體測量指標、實驗室檢查指標、住院時間、住院總費用比較

由表2可見，高度營養不良風險組患者MAMC、TST、ALB、TC、Hb均低于低中度營養不良風險組（均P＜0.05），而肝功能Child-Pugh分級、住院時間、住院總費用均高于低中度營養不良風險組（均P＜0.05）。兩組患者BMI、LYM比較均無統計學差異（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者半年隨訪期內并發癥、再次入院、病死等發生情況比較見表3。

表3 兩組患者半年隨訪期內并發癥、再次入院、病死等發生情況比較[例（%）]

由表3可見，半年隨訪期內，高度營養不良風險組患者除原發性肝癌外，上消化道出血、水電解質紊亂、肝性腦病等并發癥發生率均高于低中度營養不良風險組（均P＜0.05），再次入院率、病死率均高于低中度營養不良風險組（均P＜0.05）。

3 討論

肝臟在蛋白質、葡萄糖、酯類等營養物質的代謝中扮演重要的角色。肝纖維化患者因肝功能受損，對營養物質的消化和吸收受到影響。消化和吸收不良包括味覺障礙、厭食、惡心、早飽，營養物質攝入減少；膽鹽分泌減少，小腸細菌過度生長，如果同時存在胰腺分泌功能障礙或者小腸疾病（如炎癥性腸病、腹瀉）、水腫等會加重消化和吸收不良[7]。長期的營養不良必會導致能量攝入不足，加重肝臟的損害，促進肝纖維化。肝纖維化本身導致營養不良與長期營養不良促進肝纖維化進一步發展，兩者相輔相成。有研究發現，營養不良是慢性肝病的共同特征，肝纖維化患者營養不良與并發癥發生率、病死率上升有關[8-10]。

肝功能Child-Pugh分級用以反映肝纖維化患者的肝臟儲備功能，肝功能Child-Pugh分級越高，病情越重，預后越差。營養不良是慢性肝病的預后影響因素[11]。本研究結果顯示，高度營養不良風險組患者肝功能Child-Pugh分級高于低中度營養不良風險組。同時，本研究結果還發現，高度營養不良風險組患者住院時間、住院總費用均高于低中度營養不良風險組。這可能是由于肝纖維化患者到了肝功能失代償期，側支循環開放出現多種并發癥，反復住院，隨著疾病進展肝功能越來越差，住院時間相應延長、住院費用明顯增加。此外，高度營養不良風險組患者 MAMC、TST、ALB、TC、Hb 均低于低中度營養不良風險組，而兩組患者BMI、LYM比較均無統計學差異。分析原因可能是肝纖維化患者常合并水鈉儲溜等原因，BMI常不能反映患者的營養狀態；LYM因受到感染、應激等因素的影響，在評估營養不良風險中作用有限。

本研究結果發現，半年隨訪期內，高度營養不良風險組患者除原發性肝癌外，上消化道出血、水電解質紊亂、肝性腦病等并發癥發生率均高于低中度營養不良風險組，再次入院率、病死率均高于低中度營養不良風險組。兩組患者最常見的并發癥均為水電解質代謝紊亂，表現為低鈉血癥或低鉀、低氯血癥。可能原因為嚴格限制鈉鹽攝入，長期使用排鈉利尿劑或大量放胸腹水導致鈉丟失過多，抗利尿激素增多導致稀釋性低鈉，上述單一或多重因素均可導致低鈉血癥。患者進食量減少，嘔吐、腹瀉，長期使用排鉀利尿劑等均可導致血鉀、血氯減少，代謝性堿中毒誘發肝性腦病。肝纖維化程度越重，營養不良風險越高，上消化道出血及肝性腦病發生率越高。營養不良程度與肝纖維化患者預后有關，營養狀況越差，患者預后越差。

綜上所述，血吸蟲性肝纖維化患者存在營養不良風險，營養不良風險與預后相關，營養不良風險越高，預后越差。