子宮肌瘤：留還是不留

指導專家：首都醫科大學附屬復興醫院婦科主任醫師 鄧元琪

湖北省荊州市第一醫院（西院）副主任醫師 羅 紅

整 理：侯叔霞

子宮是一個空腔組織，子宮壁由外向內（子宮腔）由子宮漿膜層、子宮肌層和子宮黏膜層3層組織構成。按照肌瘤與子宮壁的關系可分為3類：一是肌壁間肌瘤，位于子宮肌層內，占總數的60%～70%；二是漿膜下肌瘤，肌瘤向子宮漿膜面生長，約占總數的20%；三是黏膜下肌瘤，向子宮黏膜方向生長，突出于宮腔，黏膜層覆蓋，占總數的10%～15%。

一般來說，當漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤未影響子宮內膜時，患者大多沒有癥狀。而黏膜下肌瘤（即使肌瘤體積較小）常常會導致患者經血過多、經期延長、月經周期縮短等，容易誘發貧血。若黏膜下肌瘤表面發生感染、產生潰瘍，患者還易出現白帶增多、膿血白帶等癥狀。其生長部位靠近子宮內膜和結合帶，可改變患者的子宮腔形態，易妨礙受精卵著床；長在子宮角部位的黏膜下肌瘤，還會妨礙精子進入輸卵管等，造成不孕。

肌瘤小、無癥狀，可以不處理

子宮肌瘤作為一種最常見的良性腫瘤，發病率較高，但其惡化的幾率很小，一般在1%以下，所以大部分子宮肌瘤患者沒有癥狀或癥狀較輕。正常情況下，子宮肌瘤會在絕經后萎縮，老年女性朋友只需每隔3個月或半年，到醫院做一次B超檢查即可。需要手術治療的，僅限于一小部分患者。手術指征為：

1.子宮肌瘤的體積大，導致整個子宮的大小超過懷孕10周大小的子宮，或單個肌瘤的直徑超過5厘米，或因為肌瘤導致不孕。

2.子宮肌瘤的體積雖不大，但出現癥狀，如月經量增多，導致貧血，而藥物又無法根治。

3.特殊部位的肌瘤，如黏膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤和宮頸肌瘤。

4.肌瘤壓迫盆腔器官出現相應癥狀。如壓迫膀胱出現尿急、尿頻，甚至小便困難；壓迫直腸出現直腸刺激癥狀如便秘、排便不凈感；肌瘤位置低或為子宮頸肌瘤，壓迫輸尿管致輸尿管、腎盂出現積水。

5.子宮肌瘤生長迅速，或絕經后不縮小反而增大，或絕經后新發現子宮肌瘤者，不能排除有惡變的可能。

可能很多人會問，為什么醫生都說“肌瘤小不處理，長大后再手術”，不是應該早發現早治療嗎？之前筆者也遇到過一位子宮肌瘤患者，問到：“我子宮肌瘤大約3厘米，去幾個醫院檢查都說肌瘤太小不做手術，難道肌瘤小的時候不處理，長大以后才做手術嗎？”

患者還說，“今年也咨詢了二甲醫院的大夫，說微創可能會復發，效果不敢保證，現在就很糾結，我很想趁著肌瘤小把它做掉，為什么非要等到大的時候再做呢？不理解醫院大夫給的建議。”相信很多患者都有著相同的疑惑，那么，這究竟是為何呢？

首先，子宮肌瘤太小，微創手術不容易處理。如肌瘤不超過5厘米，再加上有可能是多發性的（彩超無法全部檢查出來），處理起來會非常困難。之前有位來自黑龍江穆棱市的子宮腺肌癥合并子宮肌瘤的患者，在保宮U手術中一次剔除了136枚肌瘤，病灶非常多，有的和雞蛋一樣大，有的甚至比米粒還小。如果單純地靠微創做，處理起來會非常棘手，大的肌瘤很容易發現并解決掉，但特別小的肌瘤可能會遺漏，處理不徹底。所以，一般醫院都建議太小不做手術。

其次，癥狀不嚴重，肌瘤生長速度慢。60%的女人都有子宮肌瘤，其中只有1%的需要手術，大部分患者的肌瘤生長速度很慢，且癥狀不嚴重，到50歲絕經時自己就慢慢萎縮了，自然也沒必要處理。

手術方式多，各有優與劣

如果子宮肌瘤符合手術指征，目前常用的手術治療方式有經腹手術（開腹或腹腔鏡手術）、宮腔鏡手術、海扶手術等。它們有什么區別？患者該如何選擇呢？

1.經腹手術（包括開腹和腹腔境兩種）：如果患者的肌瘤數目較多、直徑較大（＞10厘米）、部位特殊，或因盆腔存在嚴重粘連導致手術難度較大等，宜選擇開腹手術；可能存在惡性潛能的平滑肌腫瘤，甚至平滑肌肉瘤者，腹腔鏡手術可能有腫瘤播散的風險，也建議選擇開腹手術；無生育要求、不期望保留子宮的患者，可選擇子宮全切除術；年輕、希望保留子宮頸的患者，可選擇子宮次全切除術。

腹腔鏡手術，也就是俗稱的“微創”手術，在腹部通過3～4個0.5～1.5厘米的小切口，在攝像頭監視下，通過機械完成肌瘤剔除，隨后將肌瘤粉碎取出。其優點是創傷小、恢復快，缺點是“感覺”不到極小的肌瘤，不能保證完全剔除；肌瘤過大或數目較多時，微創手術也有困難。另外，如果肌瘤惡變，粉碎肌瘤的過程容易導致播散種植。因此，懷疑肌瘤惡變時，不宜選擇腹腔鏡手術。開腹手術的優點是手感好，剔除相對干凈，可以將肌瘤完整地取出，手術時間比腹腔鏡手術短，但其創傷相對較大、恢復慢。

2.宮腔鏡手術：宮腔鏡手術是借助器械經陰道進入子宮腔，從而剔除肌瘤，子宮壁和內膜會因肌瘤位置、分型不同而有不同程度的創口。宮腔鏡手術適合以下患者：（1）O型黏膜下肌瘤（有蒂，未向肌層擴展）；（2）Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤（無蒂，向肌層擴展），直徑≤5厘米；（3）肌壁間肌瘤向宮腔內生長，突出于宮腔，表面覆蓋的肌層≤0.5厘米；（4）各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；（5）宮腔長度≤12厘米，子宮體積＜孕8～10周，排除子宮內膜及肌瘤惡變。

3.介入手術：高強度超聲聚焦消融（HIFUA）和經導管子宮動脈栓塞術（UAE）等方法，是通過縮小肌瘤體積或破壞子宮內膜等，來達到緩解癥狀的目的。HlFUA（俗稱海扶手術）是在超聲或磁共振引導下，將體外低強度的超聲波聚焦于體內的目標區域，形成高能量密度的焦點，使焦點區域的組織快速升溫，在很短的時間內發生凝固性壞死。該手術適合要求保留子宮以及不能耐受或不愿意進行手術治療的患者。

需提醒的是，子宮肌瘤復發率較高，術后遠期復發率接近50%，約30%的患者最終需再次接受手術治療。

子宮腺肌瘤≠子宮肌瘤

子宮腺肌瘤是啥？它和子宮肌瘤之間又有什么異同？其實，子宮腺肌瘤是子宮腺肌癥的一種表現，在臨床上仍是以子宮腺肌癥為診斷病名。子宮腺肌癥和子宮肌瘤不一樣，兩者不是同一種病，但都是育齡婦女的多發病及常見病，部分患者可能會同時得這兩種病。但一般來說，子宮腺肌癥種對患者造成的困擾會更明顯一些。

子宮肌瘤是激素依賴性肌瘤，其在女性雌激素水平較高時易多發。青春期以前女性很少會長，因為這個時候的女性體內雌激素水平比較低；而50歲及以后（絕經期階段），女性體內雌激素水平逐漸下降，這時候患者體內較小的肌瘤一般也會自然萎縮消失，所以處于絕經階段的女性只要子宮肌瘤不是特別大，且沒有癥狀，可先定期觀察即可。

子宮腺肌癥是個婦科疑難病，它是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，多發于30～50歲的經產婦。這種病的癌變率不高，但是治療起來非常麻煩。其常見癥狀有以下4種：1.痛經。有患者自述痛得迷糊不清，后期嚴重者經前經后都會出現腹痛。2.月經量大，患者有貧血癥狀。3.子宮增大。這是由腺肌癥病灶引起的，有的患者因為子宮增大，肚子隆起像懷孕3、4個月的孕婦。4.肛門墜脹、惡心嘔吐、腰酸背痛、下肢酸痛等，這些大多是腺肌癥異位病灶引起或牽扯痛導致的，都是其常見伴隨癥狀。

雖然腺肌癥患者的癥狀非常多，但每個人病情不同，其具體表現癥狀也會有所差別。一般情況下，子宮肌瘤與子宮腺肌癥的鑒別并不很難，從超聲檢查結果來看，二者也是有區別的。

對于子宮腺肌癥合并子宮肌瘤患者，筆者建議進行開腹保宮手術治療，這樣可以在一次手術中，同時解決掉這兩種疾病的問題，避免二次手術。

子宮息肉不會演變成子宮肌瘤

子宮是孕育生命的地方，但也是個多災多難的器官。子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮息肉、子宮內膜結核等疾病，都是子宮的常客。其中，子宮息肉和子宮肌瘤算是慣犯，是婦科常見的疾病。子宮息肉從廣義上講是指所有借細長的蒂附著于子宮壁的腫物，而子宮肌瘤是由子宮平滑肌細胞增生形成的，二者是不一樣的兩種子宮病變，所以是不會相互演變的。

子宮息肉一般指生長于宮頸、宮頸管內，或宮腔借細長的蒂附著于子宮壁內的腫塊，突出于子宮腔內，光滑、肉樣硬度、蒂長短不一，長者可突出于宮頸口外。而子宮肌瘤可長在子宮底部，也可長在子宮頸部，但絕大部分是長在子宮體部。子宮息肉一般是內膜的炎癥或增生，少數可惡變，靠單純吃藥難以被完全治愈，需要通過手術將息肉摘除掉。

日常總有患者這樣問：“醫生，我有子宮肌瘤，你能不能給我開點藥？”事實上，子宮肌瘤單靠吃藥治療意義不大，一般藥物治療效果欠佳。有的患者可能會說：“我的卵巢腫瘤，吃藥就吃好了呀。”其實，真實情況不是你吃藥吃好了，而是它自行消失了。有些5厘米以下的卵巢腫瘤本身就是正常的囊腫，它會自行或在發生破裂后消失，而不是藥物起到的作用。所以對于卵巢囊腫、子宮肌瘤，藥物治療的意義是有限的，寄希望于藥物將其治愈，基本是不太現實的。

警惕子宮肌瘤，預防是關鍵

總之，子宮肌瘤是一種常見的婦科疾病，雖然惡變率不高，但它的發生常常給廣大女性朋友帶來無窮的煩惱，所以及早做好預防工作很重要。

生活起居方面產后、經期注意保暖，平時要勞逸結合，保證充足的睡眠。調暢情志，放松心情，避免過度緊張，保持心情愉悅，按時隨訪。

注意飲食均衡營養，科學進食，多吃蔬菜和水果，避免因微量元素的攝取不足和利用障礙而導致肌瘤的復發。子宮肌瘤和雌激素水平高有很大關系，因此婦女應該多吃含蛋白質、維生素豐富的食物。而桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素高的食品，應合理選擇，避免過多食用。伴貧血者，應增加營養，多吃富含鐵質的食物，這樣可以防止缺鐵性貧血。

注意自查觀察月經情況，月經量多、淋漓不盡應及時就診；觀察白帶，如白帶增多，尤其是膿性或帶有血絲、伴有惡臭味，要引起重視；自摸腫塊，空腹、排便后，平躺在床上，雙膝彎曲，放松腹部，雙手在下腹部按觸，如觸及腫物及時就診，如有下腹疼痛也應及時到醫院檢查。

適當運動子宮肌瘤術后，患者應多運動，增強身體免疫功能和抗病能力。

定期檢查≥30歲女性應定期檢查婦科子宮附件B超等。