一例肝動脈灌注化療栓塞術患者并發急性腫瘤溶解綜合征的護理

馬琳 王蘭英

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

肝動脈灌注化療栓塞 （transarterial chemoembolization, TACE）是各種原因不能手術切除的中晚期肝癌患者首選的治療方法[1]。肝癌TACE 術后常見并發癥包括發熱、穿刺點出血或感染、肝功能損傷和肝膿腫等。但術后出現腫瘤溶解綜合征 （tumor lysis syndrome,TLS）卻非常罕見。TLS 是由于腫瘤細胞快速溶解后細胞內容物及其代謝產物迅速釋放入血所引起的以腎功能不全為主的一系列并發癥，其特征為電解質紊亂和代謝異常[2]。目前公認發生TLS 危險因素包括：①腫瘤大小、增殖速度及對抗細胞毒性藥物的敏感性；②患者的基礎情況，如脫水、腎功能不全等導致細胞對代謝產物濾過率下降，從而增加了TLS 的發生風險[3，4]。我科曾收治 1 例原發性肝癌TACE 術后并發TLS 患者，經及時診治與護理，于術后40 天好轉出院，現匯報護理體會如下。

1 病例簡介

患者男性，54 歲，主因3 周前出現進食后上腹部脹痛入院治療。患者于外院行磁共振成像（MRI）檢查發現肝右葉巨大占位，考慮為原發性巨大型肝細胞癌。患者既往患乙型肝炎20 余年，未予抗病毒治療。查體:血壓 121／60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心率 84次／分，神志清，精神好，腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，右下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下觸及4 cm，質偏硬，脾肋下未觸及，Murphy 氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音5 次／分。入院后查腹部CT 提示：肝右葉肝癌，大小約16 cm×11 cm，伴門靜脈右后支癌栓。血常規和電解質無明顯異常，丙氨酸轉氨酶（ALT）97.9 U/L，天冬氨酸轉移酶（AST）98.7 U/L，血肌酐（Cr）79.8 umol/L，血尿素氮（BUN）5.94 mmol/L，尿酸（UA）482.2 umol/L，甲胎蛋白（AFP）25.9 ug/L，乙肝病毒DNA 定量7.06×102IU/mL。入院后加用恩替卡韋抗乙肝治療，考慮患者腫瘤體積較大，手術風險較高，予以TACE 治療。患者于術后第3 天出現高熱，同時訴腹脹伴上腹部疼痛，伴惡心嘔吐。查體：體溫38.5 ℃，心率 100 次 ／分，血壓 190／105 mmHg。查生化指標ALT 905.7 U/L，AST 192.0 U/L，Cr 1 318.0 umol/L，BUN 63.87 mmol/L，UA 1 411.5 umol/L，血鉀 7.34 mmol/L，血鈣1.35 mmol/L，血氣分析 PH 值 7.298，提示代謝性酸中毒，尿量＜17 mL／h。根據患者情況，結合TLS 的Cairo-Bishop 臨床診斷標準[5]，明確診斷為 TLS。立即給予血液透析，異甘草酸鎂注射液，多烯磷脂酰膽堿注射液靜點保肝、復方氨林巴比妥注射液退熱、氟比洛芬酯注射液止痛、鹽酸雷莫司瓊注射液止吐等對癥治療。患者術后第20 天尿量逐漸增多至1 000 mL／d，術后第40 天復查生化指標示ALT 31.3 U/L，AST 18.0 U/L，Cr 124.4 umol/L，BUN 16.3 mmol/L，UA 572.0 umol/L，血鉀3.43 mmol/L。患者病情平穩后好轉出院。

2 護理

2.1 心理護理 因并發于肝細胞肝癌的腫瘤溶解綜合征較為罕見，患者及家屬對此無心理預期，且患者術前基礎狀態良好，術后第3 天出現高熱、腹痛腹脹伴惡心嘔吐等不適癥狀，并出現緊張、恐懼、焦慮等消極心理。耐心講解TACE 術及術后并發TLS 相關知識，消除患者對此并發癥的恐懼，提高患者對術后并發癥的認知程度，取得患者及家屬的一致配合。

2.2 嚴密觀察病情 動態監測電解質及肝腎功能。

2.2.1 高鉀血癥的護理 高鉀血癥可引起嚴重的心律失常，甚至心臟驟停。患者心電監護示T 波高尖PR、QT 間期延長、QRS 波增寬，遵醫囑給予10%葡萄糖500 mL+胰島素10 U 靜脈滴注，并立即予以血液透析，次日復查血鉀4.5 mmol／L，心電圖大致正常。飲食方面嚴格限制高鉀食物的攝入，如香蕉、柑橘、鮮棗、柿子及各類豆制品，進食高營養、高維生素、易消化食物，以維持良好的營養狀態。

2.2.2 低鈣血癥的護理 患者低鈣血癥時神經-肌肉興奮性增高，繼而出現惡心嘔吐等癥狀，同時嚴重的低鈣血癥會加重對心肌細胞的損害，引起傳導阻滯、心律不齊，甚至心臟驟停。發現后立即遵醫囑給予葡萄糖酸鈣10 mL、 雷莫司瓊0.3 mg 靜脈滴注止吐等對癥治療，及時糾正低鈣血癥，血磷值未發生異常。

2.2.3 腎功能和高尿酸血癥的護理 腫瘤細胞大量溶解，核酸分解而使尿酸生成增多，腎臟清除尿酸能力飽和，容易形成尿酸結晶或結石，進而導致尿路堵塞并發急性腎功能不全。該患者腎功能Cr 124.4 umol/L，BUN 16.3 mmol/L，UA 572.0 umol/L，尿量＜17 mL／h，病情迅速發展至急性腎功能衰竭尿毒癥期，護理人員密切觀察和記錄液體入量，嚴格控制補液速度和補液量，準確記錄24 h 尿量、尿色、尿比重及浮腫情況，每天測量體重。經過連續血液透析3 周，每周3 次，血壓由術后第3 天190／105 mmHg 逐漸降至 120／60mmHg，尿量逐漸增多至1000mL／d，腎功能不全得到糾正即終止透析治療。

2.2.4 代謝性酸中毒的護理 因腫瘤細胞溶解釋放大量磷酸，同時腎功能不全，腎臟排泄受阻而在體內潴留，高熱代謝亢進易產生酸性物質，導致代謝性酸中毒。護理中重點監測患者神志、面色、呼吸頻率及深度的異常改變，密切監測氧分壓及氧飽和度，積極處理原發病，糾正水、電解質紊亂，改善腎功能。患者血氣分析PH 值7.298,精神、呼吸等癥狀改變不明顯，經過血液透析后酸中毒基本得到糾正。

2.3 發熱的護理 每4 h 測量體溫，于術后4 h 測體溫38.5 ℃，遵醫囑給予復方氨林巴比妥注射液退熱治療，1 h 后再次測體溫38.2 ℃，遵醫囑給予物理降溫，溫水擦拭四肢、腋下及腹股溝處，1 h 后復測體溫降至37.1 ℃。次日晨體溫降至36.5 ℃，同時繼續密切觀察體溫變化。術后1 周體溫波動在36.4～37.1 ℃，未再次出現發熱。加強口腔護理，預防口腔感染，保證患者舒適； 保持病室空氣新鮮，每日開窗通風兩次，注意保暖；限制探視人員，防止交叉感染。

2.4 腹痛護理 耐心傾聽患者主訴，準確評估疼痛部位、性質、程度，觀察并記錄疼痛發展情況，及時通知醫生。患者因化療栓塞術后介入栓子導致腹痛，安靜平臥時仍持續疼痛，使用數字分級法評估得分5 分，為中度疼痛，遵醫囑給予氟比洛芬酯注射液止痛治療，于給藥后30 min 復評為1 分，腹痛癥狀有效緩解。患者于用藥后4 h、介入后24 h、介入后48 h 分別給予疼痛評估，評分為0 分（無痛）、2 分（咳嗽時疼痛，深呼吸不痛）、1 分（安靜平臥時不痛，翻身咳嗽時疼痛），均為輕度疼痛，不影響睡眠，繼續遵醫囑給予氟比洛芬酯注射液止痛治療bid，于介入后72 h 疼痛評分為0 分，遵醫囑停用止痛藥物，此后患者未訴腹痛。

3 小結

國內外相關文獻顯示，自1998 年以來報道的23例原發性肝癌并發TLS 的病例中，發生最多的為原發性肝癌行TACE 術后11 例，其次為口服抗腫瘤藥物后和原發性肝癌射頻消融術后，分別為5 例和4例；此外，還有3 例自發性TLS。23 例經積極治療后，9 例死亡[6]。可見臨床上TLS 有發病率低，病死率高的特點。護理中，不僅要熟悉原發性肝癌TACE 術后常見并發癥，還應掌握TACE 術后罕見并發TLS 的相應癥狀、異常指標、治療原則及護理觀察要點，一旦發生，立即配合醫生，采取相應措施。該例患者對TACE 術后并發TLS，發現及時，診斷明確，及時配合醫生采取相應措施，使患者順利渡過危險期。