一例分化型甲狀腺癌合并多發(fā)化膿性汗腺炎患者的護(hù)理

謝芳

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

分化型甲狀腺癌發(fā)生率約占甲狀腺癌的85%～90%[1]，病情發(fā)展緩慢且預(yù)后較好，但其中約0.9%的患者惡性度高并侵犯氣管腔，成為術(shù)后復(fù)發(fā)或死亡的高危因素[2]。分化型甲狀腺癌一旦侵犯氣管環(huán)則更傾向于在黏膜下層呈環(huán)形侵襲，因此氣管袖狀切除術(shù)因更符合腫瘤外科治療的無瘤原則[3]。目前，氣管袖狀切除術(shù)在臨床上比較少見，術(shù)后患者需保持特殊體位，但氣管的切除及術(shù)后特殊體位會引起排痰障礙，繼發(fā)肺部感染，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸功能衰竭，為患者術(shù)后護(hù)理帶來極大難度?；撔院瓜傺资侵复蠛瓜俑腥径磸?fù)發(fā)作的慢性炎癥, 并廣泛蔓延,形成很多小膿腫、竇道和潛在瘺管等病癥，常反復(fù)發(fā)作[4]，護(hù)理難度高。我科曾收治1 例行氣管袖狀切除合并多發(fā)化膿性汗腺炎的患者，患者項(xiàng)部及腋下皮損破潰，出現(xiàn)較多膿性分泌物，伴明顯惡臭，增加了頸部傷口感染的風(fēng)險。經(jīng)治療與護(hù)理，患者恢復(fù)良好。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男性，43 歲，主因胸悶憋氣1 年余，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物兩個月入院，患者4 年來反復(fù)出現(xiàn)項(xiàng)部及腋下多發(fā)化膿性汗腺炎，雙側(cè)腋下已形成竇道，定時換藥。1 年前患肛瘺行手術(shù)治療，術(shù)后每日大便2～3次，呈軟便或稀便。術(shù)前頸部B 超示：甲狀腺左葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴鈣化—考慮惡性（5 級），甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴鈣化，頸部多發(fā)淋巴結(jié)—考慮轉(zhuǎn)移性。氣管鏡檢查：聲門下2.5～3.0 cm 處,氣管左壁可見外壓性腫物生長，氣管狹窄，病變范圍約5 cm。肺功能檢查：小氣道通氣功能中度限制。完善檢查后，經(jīng)多名專家會診確定手術(shù)方案，患者于入院后第7 天全麻下行氣管袖狀切除及全甲狀腺切除及左頸部淋巴結(jié)清掃及右頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后頸部制動并維持屈曲體位，減少吻合口張力。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。定時給予患者項(xiàng)部及雙腋下膿腫竇道處換藥，保持清潔干燥。術(shù)后預(yù)防性給予抗生素靜脈輸入，咽拭子檢菌及痰培養(yǎng)結(jié)果均無異常。給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑百普素鼻飼灌注，并予TPN 靜脈營養(yǎng)支持治療?；颊哂谛g(shù)后第2 天出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)方案，術(shù)后第6 天腹瀉癥狀緩解。定期監(jiān)測電解質(zhì)變化，維持機(jī)體水和電解質(zhì)的平衡。術(shù)后第7 天，患者下床活動。術(shù)后第15 天，拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食。術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，第17 天好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 特殊體位的呼吸道管理 患者入院檢查肺通氣功能下降，伴有憋氣癥狀，術(shù)前給予氧氣持續(xù)吸入，霧化吸入每日2 次。由于術(shù)后持續(xù)頸曲體位，氣管吻合口水腫及遠(yuǎn)端纖毛細(xì)胞運(yùn)動障礙致排痰困難，每日給予甲潑尼龍40 mg 靜脈入壺，減輕水腫癥狀。霧化吸入每日4 次，靜脈輸入氨溴索60 mg，以達(dá)到稀釋痰液目的。給予患者拍背，坐位拍背時注意保持患者頸部屈曲體位，避免反復(fù)多次咳嗽刺激及震動氣管吻合口黏膜；指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽,咳嗽時用手協(xié)助固定頸部，保持頸部屈曲體位，必要時護(hù)士在床旁協(xié)助患者，將痰有效咳出，同時減輕因咳嗽而導(dǎo)致的疼痛以及避免牽拉吻合口，及時排出氣管內(nèi)分泌物。避免不必要的吸痰，并盡量縮短吸痰時間,防止損傷氣管上皮,影響吻合口愈合或引起喉頭水腫。吸痰用型號較細(xì)的吸痰管，操作輕柔，同時觀察痰液的性狀，留取痰液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。因頦下與胸壁間用縫線固定，容易造成頸前切口處感染，及時予以換藥，保持敷料干燥避免切口感染[5]。本例患者術(shù)后因體位不適，咳痰無力，護(hù)士在床旁指導(dǎo)其咳痰時保持特殊體位，協(xié)助其咳嗽、咳痰，咳痰無力時給予吸痰，患者無呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 多發(fā)化膿性汗腺炎治療與護(hù)理 該患者項(xiàng)部及雙腋下多發(fā)化膿性汗腺炎，雙腋下形成融合的竇道，根據(jù)Hurley 分級，該患者為Ⅲ級化膿性汗腺炎。定時給予膿腫處換藥，保持紗布清潔干燥，用0.9%氯化鈉溶液加慶大霉素、 聚維酮碘溶液等清潔膿腫及周圍皮膚，觀察竇道處滲液的性質(zhì)及量，遵循無菌操作原則。給予頭孢唑肟2 g 及甲硝唑氯化鈉100 mL，q 12 h靜脈滴入。向患者說明刺激性食物和高脂肪食物均會促進(jìn)皮脂腺細(xì)胞過量分泌皮脂，攝入過多含糖量高的食物，進(jìn)入體內(nèi)的糖原會轉(zhuǎn)變?yōu)橹鹃g接影響皮脂分泌，故建議患者勿食辛辣刺激性食物，進(jìn)低脂、低糖飲食。鼓勵患者適當(dāng)多進(jìn)食維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)含量高的食物。

2.3 體位護(hù)理 患者術(shù)后3 周內(nèi)需保持頸部屈曲體位即Pearson 體位，是指將患者頦下處用兩根10 號絲線固定在前胸壁上，使頸部屈曲15～30°。該體位能有效地減少氣管吻合口的張力，利于吻合口愈合，減少吻合口漏的發(fā)生[5]。

2.3.1 術(shù)前體位訓(xùn)練 正常人體頸部前屈約35～45°，后伸約35～45°。長期處于頸部前屈體位，會使頸椎承受12～18 公斤重力的壓力，頸部易產(chǎn)生疲勞。術(shù)前與患者充分解釋固定體位的作用、意義。指導(dǎo)患者在保持頸屈位時練習(xí)咳嗽排痰、飲水、進(jìn)食，以提前適應(yīng)術(shù)后體位。

2.3.2 術(shù)后體位護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日患者術(shù)畢返回病房后，使用厚枕固定頸部，用量角器測量患者脊柱軸線與頭顱軸線的角度，保持頸部屈曲15～30°，協(xié)助患者進(jìn)行臀部及雙下肢活動。術(shù)后1～2 天，遵醫(yī)囑床頭抬高10～15°，每兩小時翻身1 次，協(xié)助患者坐起或翻身時需多人配合。術(shù)后3～5 天，協(xié)助患者床上坐起，緩解患者頸部疲勞，給予按摩頸椎，捶打肩頸部，使頸部肌肉放松，但要注意避免用力過度，以達(dá)到患者自我感受舒適為宜。患者術(shù)后6～8 天，病情穩(wěn)定拔除引流管后，遵醫(yī)囑可小心下床活動，但以平地散步為主，下床活動時仍要保持頸部屈曲并不可轉(zhuǎn)頸。

通過術(shù)前有效的體位訓(xùn)練和術(shù)后嚴(yán)格的體位固定避免了吻合口漏的發(fā)生，患者傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后第15 天，拆除頦下與胸壁間固定縫線，囑患者出院后1 個月內(nèi)避免頭部后仰。

2.4 營養(yǎng)支持 經(jīng)口進(jìn)食會造成氣管吻合口牽拉，影響傷口愈合，甚至造成吻合口瘺，因此，術(shù)后給予鼻飼飲食。此外，由于患者手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激狀態(tài)下常導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，進(jìn)而影響腸道功能，引發(fā)營養(yǎng)不良，因此全面的營養(yǎng)支持對于預(yù)防術(shù)后感染及吻合口瘺至關(guān)重要。

2.4.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 患者術(shù)前留置胃管，術(shù)后當(dāng)日給予持續(xù)胃腸減壓。改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。術(shù)后第1 天停胃腸減壓，給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑百普素，以150 mL/h 由胃管持續(xù)泵入。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減輕消化道吸收負(fù)擔(dān)，為機(jī)體提供所需蛋白質(zhì)、維生素和微量元素，同時維持消化道的屏障功能，防止腸內(nèi)菌群移位[6]。于21:00～次日9:00 暫停鼻飼營養(yǎng)，給予患者少量多次鼻飼飲水，利于腸道休息，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)?？诜幬飼r研碎溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免因加入營養(yǎng)液后與之不相容而凝結(jié)成塊黏附于管壁或堵塞管腔。

2.4.2 靜脈營養(yǎng)支持 給予TPN 靜脈營養(yǎng)支持治療，維持營養(yǎng)狀況，促進(jìn)傷口愈合。手術(shù)后，白蛋白合成降低、分解代謝增加，嚴(yán)重的低蛋白血癥易引起吻合口瘺。給予人血白蛋白靜脈輸注，及時補(bǔ)充電解質(zhì)，50%葡萄糖，多種微量元素，水溶性及脂溶性維生素，維持機(jī)體水和電解質(zhì)的平衡。

2.5 腹瀉的護(hù)理 為患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)前，請營養(yǎng)科會診，配制適合患者個體需要的營養(yǎng)液。患者于術(shù)后第2 天出現(xiàn)腹瀉癥狀，便常規(guī)回報： 無潛血及致病菌，考慮無感染性腹瀉。經(jīng)營養(yǎng)科指導(dǎo)，調(diào)整鼻飼營養(yǎng)方案，減少百普素劑量，增加谷氨酰胺管入，并給予鼻飼雙歧桿菌。每4 小時聽診腸鳴音，觀察糞便顏色、性狀和量，及時監(jiān)測便常規(guī)?；颊咝g(shù)后第6 天腹瀉癥狀緩解。

2.6 預(yù)防壓瘡 患者體胖及術(shù)后持續(xù)的頸部屈曲體位導(dǎo)致活動受限，同時合并多發(fā)化膿性汗腺炎，皮膚抵抗力降低，因此預(yù)防壓瘡尤為重要。建立翻身卡，每兩小時協(xié)助患者床上翻身及活動四肢，查看受壓部位皮膚，使用康惠爾減壓貼保護(hù)骶尾部皮膚，改善供血、供氧，減少局部受壓。保持皮膚清潔干燥，每次排便后清潔患者肛門及周圍皮膚，外涂護(hù)臀霜以形成保護(hù)膜，隔絕大便的刺激。每日用溫水清潔皮膚，及時更換被服，保持床單平整、干燥。

2.7 心理護(hù)理 由于手術(shù)復(fù)雜，患者擔(dān)心預(yù)后、多發(fā)化膿性汗腺炎導(dǎo)致皮膚反復(fù)破潰，膿性分泌物，伴明顯惡臭，病情遷延反復(fù)，加之術(shù)后持續(xù)的頸部屈曲體位，導(dǎo)致入院后出現(xiàn)焦慮不安、少言寡語、神情淡漠、入眠困難、 易醒等癥狀。入院后采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）評分為 65 分，為中度焦慮。護(hù)士術(shù)前配合醫(yī)生向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病情況及預(yù)后，給予患者心理上的疏導(dǎo)及安慰，增強(qiáng)對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)期的信心。術(shù)后加強(qiáng)對患者的觀察與溝通，重視患者主訴，積極給予情感及言語支持，利用音樂療法[7]及正念冥想療法[8-10]，減輕患者的焦慮癥狀。具體實(shí)施方法為：在患者入院第1 天開始直至出院，每天干預(yù)2 次，晨起和臨睡前各1 次，每次干預(yù)時間30 分鐘。前15 分鐘為音樂療法，指導(dǎo)患者使用耳機(jī)收聽舒緩音樂，音量60 dB 以下； 后15分鐘為正念冥想療法，指導(dǎo)患者收聽提前錄制好的指導(dǎo)音樂（包括舒緩的音樂及指導(dǎo)語），讓患者閉上眼睛、緩慢呼吸，利用對山林、草原、海洋等自然風(fēng)光圖片的描述進(jìn)行引導(dǎo)，最后讓患者深呼吸并睜開眼睛。干預(yù)后患者自覺緊張焦慮癥狀較前改善，愿意與他人交談，夜間睡眠質(zhì)量提高。評估術(shù)前1 天患者SAS 評分為 56 分，輕度焦慮，術(shù)后第15 天 SAS 評分為43 分，無焦慮。

3 小結(jié)

氣管袖狀切除能在不附加自體或異體修復(fù)材料的前提下保持氣道的生理完整性，而且能一期完成，因此是一種有效的修復(fù)氣管缺損的方法。但此手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后恢復(fù)時間長，患者較為痛苦。有效的預(yù)防感染、 嚴(yán)格的體位護(hù)理及營養(yǎng)支持是良好預(yù)后的關(guān)鍵。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，針對性的心理護(hù)理，密切觀察病情變化，必要時聯(lián)合相關(guān)科室專家會診，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對改善患者預(yù)后有積極意義。