96 例腦卒中吞咽困難患者的中醫康復護理

張玉玉

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

吞咽困難（dysphagia）指吞咽過程的異常，是食物從口轉移至胃內過程的功能障礙[1]，是腦卒中常見的并發癥之一，發病率約為40%～65%[2]，主要臨床表現為飲水嗆咳、進食障礙，可引起營養不良和誤吸等并發癥，影響患者生活質量，嚴重者甚至危及患者生命[3]。盡管85%以上的吞咽困難經過治療可恢復或減輕，但若治療不及時，錯過了最佳的康復時機，可導致終身鼻飼進食[4]。目前臨床上尚無具體用藥或手術方法治療吞咽困難，康復治療是腦卒中后吞咽困難的主要治療手段。現將96 例腦卒中吞咽困難患者的康復護理總結如下。

1 臨床資料

我院針灸特需病房2017 年1 月至12 月收治的96 例腦卒中患者,男 54 例,女 42 例,平均年齡(60.23±8.25)歲。所有患者均符合腦卒中診斷標準[5]，患者均為首次發病,臨床診斷為吞咽困難,其程度參照洼田飲水試驗進行評價[6]。方法如下:坐位時患者飲溫開水30 mL,觀察飲用過程的狀況及時間。Ⅰ級：5 s 內一次喝完且無嗆咳,Ⅱ級：超過5 s 且分2 次以上喝完但無嗆咳，Ⅲ級：一次喝完但有嗆咳,Ⅳ級：分2 次以上喝完且有嗆咳,Ⅴ級：嗆咳明顯而且不能喝完。Ⅰ級為正常，Ⅱ級為可疑有吞咽障礙，Ⅲ級及以上則確定有吞咽障礙。經評定，本組患者中吞咽功能Ⅲ級66例，Ⅳ級21 例，Ⅴ級9 例。遵醫囑給予針灸科護理常規、心理護理、吞咽功能鍛煉以及溫灸、針灸治療、穴位按摩、吞咽障礙治療儀治療等，89 例患者遵醫囑給予流質、半流質飲食，8 例患者給予鼻飼。住院14～28天后，患者吞咽障礙的程度明顯減輕，85 例患者恢復至Ⅰ級,7 例Ⅱ級，4 例Ⅲ級。訓練過程中患者共發生輕微咳嗆330 次，未發生誤吸及肺部感染等情況。所有患者出院前均能經口進食，恢復效果滿意。

2 護理

2.1 心理護理 本組患者均存在不同程度的肢體運動障礙,語言和吞咽困難等癥狀,病情較嚴重。軀體功能受損可產生強烈的應激反應，進而出現心理障礙如焦慮恐懼、抑郁自悲、緊張易怒心理。中醫學認為，肝氣郁而化火，擾及心神，煩躁易怒。按患者的受教育程度，針對性地選擇談心法、暗示法等情志疏導方法，及時與患者建立良好的護患關系，鼓勵患者樹立信心，同時耐心解答患者提出的問題，共同設計康復目標和治療護理計劃，使患者氣機和順，使其積極配合治療和康復護理，促進早日回歸家庭和社會。

2.2 基礎訓練 又稱口、顏面部功能訓練，因不使用食物，誤吸、窒息等風險較小，適用于所有吞咽障礙患者。基礎訓練主要是針對攝食吞咽活動有關的口面部器官進行的功能訓練，目的是恢復或改善患者的吞咽功能。

2.2.1 口周肌肉訓練 主要針對舌肌、口唇、下頜肌痙攣的康復訓練。方法為用勺子對舌、面頰或唇部進行按壓做壓力或摩擦刺激。每日上下午各1 次，每次10組，約10 min 完成，避免過度刺激引起嘔吐。

2.2.2 發音訓練 囑患者張口發“啊”音,閉口后雙唇突出發“嗚”音,或讓患者從“你、我、他”等單音字開始練習,也可指導患者縮唇做吹口哨動作,誘導發音,通過聲門的開閉鍛煉口唇肌肉和聲門的閉鎖功能, 每日上下午各訓練1 次，每次10 min。

2.2.3 舌肌、 咀嚼肌按摩 患者無吞咽反射的情況下進行舌肌和咀嚼肌按摩。囑患者張口,將舌盡力向外伸出,先舔下唇及左右口角,然后舔上唇及硬腭部,再將舌縮回,閉口后上下牙齒互叩并咀嚼10 次。患者不能自行伸舌時,用紗布輕輕握住患者舌頭,進行上、下、左、右運動,反復 8～10 次,將舌還回原處,輕托下頜閉口,以磨牙咬動10 次。按摩于三餐前進行,每次5 min。

2.2.4 頰肌、喉部內收肌運動 洗凈患者雙手,用無菌紗布將其食指包繞放入口中, 囑患者做吸吮動作,體會吸吮感覺。然后囑患者張口,輕吸一口氣閉口,使雙頰部充滿氣體,做鼓腮、吹氣動作,鍛煉頰肌收縮力。每日晨、晚間各做1 次,每次10 min。

2.2.5 咽部冷刺激 用自制冰棒按摩刺激患者口腔敏感部位,囑做吞咽動作，以刺激吞咽反射。每日進行2次，每次使用兩根冰棒刺激10 次。

2.3 攝食訓練 經過基礎訓練，患者出現吞咽反射或是能經口少量進食水時，開始進行攝食訓練。

2.3.1 進食體位 囑患者身體盡量坐直, 頭稍前傾,身體傾向健側30°，偏癱側肩部墊起,不能坐起者床頭抬高30°仰臥位,頭前屈,膝關節下放一枕頭。進食后繼續保持上述體位30 min,避免食物返流。

2.3.2 食物的選擇及形態 食物形態應溫潤但不可溢出水分或汁液，質地幼滑且容易搓成食團，適當的調味及溫度控制。食物種類根據患者的吞咽能力、牙齒狀況、身體狀況及個人喜好選擇，可以選用布丁、蛋羹、豆腐等食品。

2.3.3 進食的方法 進食前環行按摩面頰部5 min。對于不能閉口的患者,用手按壓口角,將食物放于舌根,刺激咽下反射。患者吞咽功能剛剛恢復時,在進食時囑患者吸氣,吞咽前、吞咽時憋氣,使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽,避免誤咽。會厭容易殘留食物，囑患者頭后仰擠出殘留食物。隨后向前低頭,同時作空吞咽動作,即點頭樣吞咽,可清除殘留食物。喂食時遵循慢而少的原則,確定完全吞咽后再喂食。

2.4 中醫康復護理

2.4.1 針灸治療 針灸療法可以改善大腦病變部位血液供給，促進神經功能的重塑，促進吞咽反射重建。方法為患者取坐位或半坐位，用毫針在雙側風池、翳明、供血處刺入留針30 min；用毫針在廉泉、外金津、外玉液、治嗆、吞咽穴快速捻轉行針15 s 后出針。每天針刺 1 次，7 天為 1 個療程。

2.4.2 穴位按摩 穴位按摩時將患者置于半臥位或坐位，以風府、廉泉為主穴，配以列缺、風池用手指垂直下壓，由輕到重，每日1 次，每次10 min；中醫學認為腦卒中后吞咽困難 ，是以肝腎不足、氣血不能上乘濡養舌根、氣血不暢致脈絡不通為標[3]。指導按摩廉泉、風池、金津、玉液穴位，每穴按摩5 min，每日早晚各1次。按摩用按法、揉法，具有促進氣血運行、疏通經絡、調整臟腑的作用。

2.4.3 溫灸 溫灸雙側三陰交、內關，每日1 次，每次10 min，可改善肌肉群的緊張度，達到醒腦開竅，理氣，活血通絡的作用。

2.4.4 吞咽障礙治療儀治療 根據神經促通技術和神經元再塑原理，利用電刺激，通過口唇、面頰、舌體的患主動、被動運動及感覺刺激，促進吞咽器官血液循環，改善局發部肌肉靈活性和協調性，從而促進吞咽功能恢復。電刺激時指導患者配合治療儀所發出的脈沖式神經肌肉刺激，有意識的進行協同吞咽動作，以增加電刺激治療效果。患者治療時間均為每次1 h,每天 1 次，連續 21 天為 1 個療程[3]。

3 小結

腦卒中后機體因風陽上擾、氣血逆亂、痰淤阻閉致舌咽氣機閉塞不通而致吞咽困難。根據患者的吞咽功能給予早期的功能康復訓練聯合中醫康復治療，促進患者吞咽功能的恢復，提高患者的生活質量。