超聲內鏡下經胃穿刺雙蘑菇頭覆膜金屬支架植入術的護理配合

胡祖霞 傅增軍 楊麗 馬蘇

（上海長海醫院，上海 200433）

胰腺假性囊腫（Pancreatic Pseudocyst，PPC）繼發于急慢性胰腺炎和胰腺損傷，由血液、胰液外滲以及胰腺自身消化導致局部組織壞死崩解物等的聚積，不能吸收而形成，囊壁由炎性纖維結締組織構成，囊內無胰腺上皮層襯墊，因此稱為胰腺假性囊腫。常見治療胰腺假性囊腫方法有外科手術、 經皮穿刺引流術、超聲內鏡下雙豬尾及覆膜金屬支架引流術等。而超聲內鏡下經胃穿刺雙蘑菇頭覆膜金屬支架植入術是近年來新出現的治療方法[1]。現將我科于2017 年10 月-2018 年2 月在超聲內鏡引導下經胃穿刺雙蘑菇頭覆膜金屬支架植入的10 例患者的護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組 10 例患者，男 4 例，女 6 例，年齡 37～80歲。9 例患者均表現為不同程度腹痛，診斷為急性和重癥胰腺炎，其中1 例患者因重癥胰腺炎行手術后1年，無誘因出現右上腹包塊。囊腫直徑最小5.0 cm×6.6 cm,最大 9.7 cm×8.6 cm。術前均已行 CT、腹部 B超、EUS 明確囊腫大小，并證實囊腫與胃后壁緊貼。囊腫均發于胰體部。10 例患者均順利完成囊腫穿刺微創雙蘑菇頭金屬支架置入術。術后常規給予抑酸、抑酶、抗炎及補液等支持治療。1 例患者因發熱體溫達39.0 °C，血常規示白細胞和中性粒細胞略升高，給予胃鏡下行囊腫壞死組織清理1 次，并放置鼻空腸管、禁食、消炎等治療后癥狀緩解。其他9 例均病情穩定，無出血、穿孔、腹膜炎等并發癥。10 例患者分別于術后 5～10 天出院，1～3 個月門診復查，住院拔除金屬支架。

2 手術方法

經超聲內鏡活檢孔道將19G 穿刺針刺入PPC 腔內，盡量使針頭與囊腫保持垂直，拔出針芯，用負壓10 mL 空注射器檢測有無囊液，確定穿刺針在位，插入直徑0.89 mm (0.035 英寸） 的黃斑馬導絲至PPC內，通過進導絲，觀察超聲內鏡PPC 內導絲頭端的位置，可以根據導絲在PPC 內的聲像圖來確定導絲的在位情況，一般導絲在PPC 內盤旋囊腫兩周或者預測超聲活檢孔道外的導絲長度，以雙蘑菇頭覆膜金屬支架推送器的長度為標準2.5 m 左右，確定導絲在位，將穿刺針退出，沿導絲安裝超聲內鏡活檢閥門，置入10F 胰腺囊腫切開刀，切開胃壁和囊壁，交換出胰腺囊腫切開刀，將雙蘑菇頭覆膜金屬支架沿導絲置入PPC 內，保持支架近端在胃壁外1 cm，釋放支架，在整個釋放過程中，操作醫生保持提拉支架推送器外套管，操作護士一手固定推送器，一手緩慢向外拉外銷，確定支架近端和支架近端上的黃色標記在內鏡視野內。見囊液順利流出，反復吸引，盡量將胃腔內囊液吸盡，防止退鏡時囊液誤吸氣道，確認支架位置正確無誤退鏡。

3 護理配合

3.1 術前準備

3.1.1 一般護理 告知治療目的，講解治療過程及安全性，增進患者的依賴感和信任感，更好地配合治療護理工作[2]。簽署相關知情同意書。術前禁食12 h、禁水4 h；備好各項血檢驗及常規檢查；詢問既往史（高血壓、糖尿?。?、過敏史、用藥史（阿司匹林腸溶片等抗凝藥）及急性呼吸道癥狀等。根據血常規、凝血功能、肝腎功能、血淀粉酶、心電圖，胸片等來判斷是否有麻醉指征。10 例患者均符合入選條件。術前30 min～1 h 口服祛泡劑和祛黏液劑。

3.1.2 器械準備 無菌操作臺、 無菌手套、19G 穿刺針、直徑為 0.035 英寸，長為 4 500 mm 導絲、10F 囊腫切開刀、雙蘑菇頭覆膜金屬支架(長度4 mm、直徑8 mm）、高頻電發生器、超聲主機、穿刺鏡、保證吊塔顯示屏圖像清晰和電腦存圖正常。備齊搶救物品，急救藥品，并確保各儀器、設備處于功能狀態。

3.2 術中配合 術中醫護默契配合是手術成功的關鍵，由1 名護士配合完成。醫生經過超聲內鏡掃查確定穿刺點后穿刺，成功后將導絲送入囊腔，醫護配合退出穿刺針后沿導絲置入囊腫切開刀，連接高頻電發生器切開穿刺點胃、囊壁至合適大小。退出囊腫切開刀后沿導絲置入囊中支架后釋放支架，此步驟是手術操作重點，首先將支架推送器沿導絲送達囊腫內部；松開前手柄安全鎖，回撤后手柄，先釋放引流支架遠端蘑菇頭，當前手柄到達固定塊后，在超聲內鏡下可見張開的支架遠端蘑菇頭，鎖緊前手柄安全鎖，通過觀察超聲內鏡，調整胰腺囊腫支架遠端蘑菇頭與囊腫壁的位置； 當確認引流支架遠端蘑菇頭與囊腫壁貼合后，松開推送器固定塊，繼續回撤前手柄，釋放引流支架近端，直至引流支架近端蘑菇頭完全釋放后，觀察并確認支架是否釋放到位，最后撤出支架推送器和導絲。

3.3 術后護理

3.3.1 密切觀察生命體征 患者清醒，拔除氣管插管，轉至復蘇室休息并連接心電監護繼續觀察，經麻醉醫生評估后達到離室指征，平車送回病房。囑患者臥床休息24 小時，給予禁食、一級護理、加強巡視，密切監測患者生命體征（測血壓及脈搏1 次/h，至少測 4 次），4 次血壓波動在 136～128/85～72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏波動在 68～84 次/分，取血生化查術后3 h 血淀粉酶及24 h 血淀粉酶，遵醫囑給予抑酸、抑酶、抗炎及補液等支持治療，發現異常及時告知醫生并給予對癥處理。若無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，且術后3 h 及24 h 血淀粉酶值在120 U/L 以內，24 小時后給予清淡流質飲食，逐漸過渡至低脂半流、低脂普食。24 小時后適當床邊走動，以臥床休息為主，1 周后恢復正常，但切忌劇烈運動，避免支架移位或滑脫。

3.3.2 并發癥預防及護理

3.3.2.1 出血 常于術后數小時或數日內發生，可能原因：手術操作傷及血管、賁門黏膜撕裂等。術后囑患者絕對臥床24 h，嚴密觀察患者生命體征，注意大便顏色、次數、量、性狀，如發現患者解糊狀黑便或血便、嘔吐咖啡樣胃內容物、面色蒼白、四肢無力等，立即報告醫生。迅速補液擴充血容量，靜脈給予止血藥物等。

3.3.2.2 感染 胰腺假性囊腫內引流術可導致手術相關性感染或囊腫內壞死物質繼發感染，術后密切觀察患者體溫及血常規變化，必要時內鏡下行囊腫內鼻膽管引流術或壞死物質清理術。

3.3.2.3 腹脹 長期禁食或囊腫引流液對胃腸道刺激作用可能導致腸道功能紊亂，排氣、排便困難，患者出現腹脹等癥狀。故術后恢復良好后，應進行飲食調整，24 小時后可進流食，逐步過渡到低脂少渣半流食、正常飲食并給予適當運動，也可適當應用消化道促動力劑，必要時灌腸處理[3]。

3.3.2.4 其他 急性胰腺炎、穿孔等，術后應密切觀察患者生命體征，腹痛癥狀以及術后 3 h 及術后 24 h查淀粉酶，若血淀粉酶升高3 倍以上，及時向醫生匯報，必要時行腹部CT 檢查。

本組1 例患者因發熱體溫達39.0 °C，血常規示白細胞和中性粒細胞略升高，給予胃鏡下行囊腫壞死組織清理1 次，并放置鼻空腸管、禁食、消炎等治療后癥狀緩解。其他9 例均病情穩定，無出血、穿孔、腹膜炎等并發癥。

4 小結

在超聲內鏡下行胰腺假性囊腫穿刺+雙蘑菇頭覆膜金屬支架置入術，是一項安全有效的治療方法。在操作過程中，不僅要求手術醫師操作熟練，術前護理人員對患者進行全面評估，制定針對性護理措施，術中除嚴格執行無菌操作外，護理人員還要密切觀察穿刺在胰腺假性囊腫中導絲的位置、 以及釋放支架時支架的膨脹部位、膨脹程度、術后仔細觀察患者病情和精心護理，都是確保手術順利進行和降低并發癥發生率的關鍵環節。