23 例上呼吸道梗阻新生兒行氣管插管聯合熱濕交換器治療的護理

李楊 胡曉靜

（復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102）

NICU 病情危重的患兒需要呼吸機輔助通氣，在患兒存在上呼吸道梗阻情況下，一旦撤機拔管，患兒會立刻出現梗阻性窒息。上呼吸道梗阻是指環狀軟骨以上的呼吸道發生狹窄或阻塞所引起的呼吸困難[1]。由于長期被動依賴被動通氣，呼吸道屏障破壞嚴重，使得呼吸機相關性肺炎的風險大幅度上升[2]；另外，在高壓高氧的長期刺激下，可能會誘發患兒的支氣管肺發育不良[3]。如果出現上述并發癥，將導致原發病治療更加困難。濕熱交換器 （heat and moisture exchanger,HME），俗稱人工鼻，可以在患兒保留氣管插管，存在自主呼吸的情況下，輔助替代患兒鼻部的加濕、加熱和過濾功能，使患兒可以盡早脫離機械通氣，避免機械通氣導致的并發癥，并且鍛煉患兒的自主呼吸，因此利于進一步的治療處理[4]。現將我院應用熱濕交換器的護理體會介紹如下。

1 臨床資料

自 2016 年 6 月至 2017 年 7 月，我院 NICU 收治的新生兒中，因上呼吸道梗阻所致呼吸機撤機后無法拔除氣管插管： 保留氣管插管并使用熱濕交換器的患兒共23 例。男14 例，女9 例。最大日齡141 天，最小日齡9 天。導致上呼吸道梗阻的原因；機械通氣相關氣道損傷2 例，喉軟骨發育不良3 例，皮-羅綜合征4 例，喉蹼3 例，上呼吸道狹窄/占位11 例。其中7 例患兒因出生后呼吸困難收入我院，16 例患兒外院反復撤機困難轉入我院。所有患兒均在入院后因呼吸衰竭接受氣管插管，并進行機械通氣治療。在撤機過程中出現撤機困難，無法拔除氣管插管，且存在自主呼吸，改用熱濕交換器護理。23 例患兒中，應用熱濕交換器最長日數56 天，最短日數1 天。其中6例患兒因合并其他畸形，家屬決定放棄治療。17 例患兒經過治療，均拔除氣管插管，順利出院。

2 護理

2.1 體位護理 應用熱濕交換器的患兒一般采用仰頭平臥位，在頸后及肩背部墊一小枕，使氣道伸展。小枕不可太高防止導管角度變化太大而壓迫損傷氣管黏膜[4]。床頭抬高30°，防止胃食道反流，減輕呼吸困難。熱濕交換器的位置應在呼吸通路的高處，這樣，熱濕交換器不易被痰液黏附。

2.2 妥善固定插管 上氣道梗阻的患兒多為潛在的困難氣道，從而導致插管困難，人工氣道是維持有效通氣的重要通道。我科使用2 根3M 高彈防水膠帶“H”型固定插管，將長絲帶在氣管插管膠布固定處打結，再圍患兒頭部一圈打結。插管后記錄插管頂端到口唇的長度，聽診確認雙側呼吸音對稱，拍片定位插管深度，并且每班詳細交接。每小時巡視檢查導管深度及固定情況。插管膠布潮濕松脫及時更換。在執行各項護理操作和治療時，需雙人操作，專人固定導管，避免牽拉。操作結束后，再次測量插入深度。對于煩躁不安，有拔管傾向的患兒，給予安撫，并進行適當約束，遵醫囑使用鎮靜劑。

2.3 保持呼吸道通暢 聽診患兒肺部或喉部有痰鳴音，或插管內可見分泌物時，需要進行吸痰。本組患兒均使用密閉式吸痰管，吸痰時，先用生理鹽水0.2 mL濕潤氣道，插入深度根據氣管插管深度加0.5 cm，吸痰負壓為100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，送管時不開負壓，吸出時開負壓[5]。吸痰時注意觀察痰液的色、質、量，并嚴格執行無菌操作，同時監測患兒面色、血氧飽和度及心率、呼吸，注意缺氧及窒息表現。

2.4 低流量吸氧 本組7 例患兒肺部有滲出，血氧飽和度低于95%，遵醫囑給予熱濕交換器內低流量吸氧1～2 L/min。避免高流量吸氧，因高速氧氣會帶走痰液表面水分，使痰液粘稠甚至結痂[6]。

2.5 熱濕交換器的更換 國外有文獻報道[7]，熱濕交換器24 h 更換與每周更換在濕化效果、 呼吸機相關性肺炎的發生率、痰痂發生率、通氣時間、ICU 住院時間等方面無差異。因此，在未被污染的情況下，我科每周更換1 次熱濕交換器。應用熱濕交換器時，嚴密觀察患兒病情變化，觀察生命體征及血氧飽和度，一旦發現缺氧或窒息的表現，立即檢查熱濕交換器是否通暢，及時更換熱濕交換器。本組23 例患兒在使用熱濕交換器期間無呼吸道感染發生。

2.6 預防感染 肺部感染是人工氣道常見的并發癥。有研究[8]報道,熱濕交換器具有良好的攔截作用，通過內截面進入到外截面的菌落計數明顯減少，內外攔截面的菌落計數對比差異有統計學意義。雖然熱濕交換器的過濾功能可以最大程度的避免氣管導管相關性感染，但是一旦出現感染，對新生兒來說，機體各項機能還未發育完善，可能面臨繼續機械通氣風險，甚至累及全身。因此對于應用熱濕交換器患兒的護理，必須嚴格執行消毒隔離制度。專人護理，注意熱濕交換器的更換，做好口腔護理，禁止無關人員入內。保持室內清潔，同時在護理操作前后做好手衛生工作。并及時更換痰液污染的熱濕交換器。及時清理呼吸道，痰液過多會導致熱濕交換器海綿吸水過多，呼吸道阻力增加，細菌積聚，增加感染機會。

2.7 拔管后的護理 喉頭水腫是氣管插管拔管后的嚴重并發癥，主要表現為聲嘶、憋喘、呼吸困難等[9]，如不積極處理將危及生命，嚴重可致猝死。由于新生兒聲帶及喉黏膜較薄弱，富有血管及淋巴管組織，極易導致拔管后出現急性喉頭水腫。本組7 例患兒入院時即存在肺部感染，插管時間長，有喉頭水腫發生，遵醫囑予布地奈德混懸液每次0.5 mg，加入2 mL生理鹽水中配成的混合液，在拔管后霧化吸入3 次，每30 min 1 次。7 例喉頭水腫患兒均成功拔管。霧化氧流量為6～8 L/min。霧化時，注意觀察霧化器出霧的情況，有無漏氣或者噴嘴堵塞，并及時處理。吸入時使面罩將患兒口鼻完全罩住。霧化結束后，及時給患兒清潔面部，減少藥物殘留。

2.8 心理護理 由于氣管是敏感器官，且NICU 的新生兒處于無陪護狀態，在進行各項有創操作，以及長期鼻飼奶量，吸允的需求得不到滿足，患兒容易處于恐懼、煩躁、激惹狀態，影響體位的保持和氣管插管位置的穩定。因此，我科在護理過程中對熱濕交換器的患兒給予更大的關注。動作輕柔，操作集中進行，同時適當撫觸，給患兒安慰奶嘴，進行非營養性吮吸，緩解患兒的恐懼感。

3 小結

正常上呼吸道對吸入氣體有加溫、加濕作用。在患兒氣管插管狀態，上呼吸道的加溫加濕作用無法發揮，導致支氣管的分泌物黏稠，咳嗽不易咳出[10]；同時，缺乏上呼吸道免疫功能的氣管插管導入的空氣，含有較多的細菌，加上痰液的黏稠，增大了呼吸道感染的風險。長時間機械通氣可引起新生兒呼吸肌廢用性萎縮，并對患兒肺及氣管造成損傷。因此盡量能夠早期撤機對患兒的疾病治療有積極作用。對于僅僅由于上呼吸道梗阻的患兒，存在自主呼吸，可以通過呼吸機撤除的方法，避免機械通氣所帶來的并發癥；并且保留氣管插管輔助呼吸的同時，應用熱濕交換器，可以起到上呼吸道對吸入空氣的加溫、加濕作用，并濾過一定的空氣中的細菌[11]。另外，熱濕交換器具有操作簡單，觀察容易等優勢，且可以明顯減少患兒吸痰次數和被服更換頻率，減少了人工氣道相關護理工時，提高護理工作效率，也符合護理人力合理應用的規則[12]。因而，在上呼吸道梗阻導致撤機困難的新生兒治療護理過程中，采用熱濕交換器輔助氣管插管，有效鍛煉了患兒的自主呼吸能力，提高治療效果，并且避免了機械通氣的并發癥。