改良單孔腹腔鏡在腹膜透析置管術中的應用

李小生 唐楊 湯顯湖 賴劍 廖云強

【摘要】 目的：比較改良單孔腹腔鏡下腹膜透析置管術與常規置管術的療效及安全性。方法：選取贛南醫學院第一附屬醫院腎內科2014年9月-2016年6月接受腹膜透析治療的終末期腎病患者150例，根據患者的意愿，分為腹腔鏡組（n=50）及常規手術組（n=100）。比較兩組患者術前一般情況、手術情況、術后并發癥發生情況及術后住院天數。結果：腹腔鏡組的手術時間、術中出血量及手術切口長度均優于常規手術組，差異均有統計學意義（P<0.05）。隨訪后發現，腹腔鏡組出現腹膜炎4例，腹透管漂管3例，透析液滲漏4例，出口及隧道感染1例，切口疝2例;常規手術組出現腹膜炎7例，腹透管漂管7例，透析液滲漏2例，出口及隧道感染2例，切口疝1例，兩組不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。且兩組患者均未出現腹透管堵塞及腹腔臟器損傷。腹腔鏡組患者術后的住院時間短于常規手術組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：與常規手術相比較，改良單孔腹腔鏡腹膜透析置管術創傷小、并發癥少、術后患者康復快，是改善腹膜透析置管手術風險和減少并發癥的較理想的手術方式，臨床運用前景良好，值得推廣。

【關鍵詞】 單孔腹腔鏡 腹膜透析 置管術 并發癥

[Abstract] Objective： To compare the efficacy and safety of modified single-port laparoscopic peritoneal dialysis catheterization with conventional catheterization. Method： A total of 150 patients with end-stage renal disease who received peritoneal dialysis from September 2014 to June 2016 in the Department of Nephrology， the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College were selected， they were divided into laparoscopic group （n=50） and conventional operation group （n=100） according to the wishes of the patients. The general condition before operation， operation condition， postoperative complications and hospital stay were compared between the two groups. Result： The operation time， intraoperative blood loss and incision length of the laparoscopic group were all better than those of the conventional operation group， with statistically significant differences （P<0.05）. After follow-up，?4 cases of peritonitis， 3 cases of peritoneal tube drift， 4 cases of dialysate leakage， 1 case of exit and tunnel infection， and 2 cases of incisional hernia were found in the laparoscopic group， in the conventional operation group， there were 7 cases of peritonitis， 7 cases of peritoneal tube drift， 2 cases of dialysate leakage， 2 cases of exit and tunnel infection， and 1 case of incisional hernia， there were no statistically significant differences in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. In addition， none of the patients in the two groups had any obstruction of abdominal tube or abdominal organ injury. The postoperative hospital stay of patients in the laparoscopic group was shorter than that in the conventional surgery group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion： Compared with conventional surgery， modified single-port laparoscopic peritoneal dialysis catheterization is an ideal method to relieve the risk of peritoneal dialysis catheterization and reduce complications， it has a good prospect of clinical application and is worth promoting.

[Key words] Single-port laparoscope Peritoneal dialysis Catheterization Complications

First-authors address： First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.040

腹膜透析作為一種傳統而有效的腎臟替代治療方式，被越來越多的終末期腎病（ESRD）患者接受。成功的腹膜透析置管術可以減少漂管、腹膜炎的發生，是提高腹膜透析效率、延長患者生命的前提[1]。傳統腹透導管置入，需做5～6 cm的切口，因其在非直視下盲插透析管，往往會造成透析管定位不準，導管移位等問題，且手術時間長，創傷大，給患者帶來巨大痛苦。目前，腹腔鏡手術已得到廣泛的開展及應用，該技術具有操作可視化、操作性強、手術創傷小及術后恢復快等優點[2-4]。隨著腹腔鏡的廣泛使用及器械的不斷改進和完善，腹腔鏡在腹膜透析置管手術中的應用日趨成熟。國內相關報道多數在全麻下建立氣腹后，采用“三戳孔法”操作協作置入導管，該法相對而言有一定的局限性和不足，如需全麻、費用高、風險大、高難度、術時長等[5]。近年來，因單孔腹腔鏡技術迅速發展，結合既往文獻[6]及數年的臨床經驗，筆者嘗試采用改良單孔腹腔鏡技術行腹透置管術，探討其可行性、有效性、安全性，與其他術式相比有何優勢等問題。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取贛南醫學院第一附屬醫院腎內科2014年9月-2016年6月接受腹膜透析（PD）治療的ESRD患者150例。納入標準：（1）所選患者均符合K/DOQI關于慢性腎臟病（CKD）5期的診斷標準;（2）患者均首次接受腹膜透析置管術治療。排除標準：（1）年齡80歲以上; （2）嚴重心肺功能障礙者;（3）多次腹部手術、腹壁缺陷（腹股溝疝，膈疝、鞘狀突未閉等）、腹腔或盆腔內活動性感染、腹腔或盆腔內占位者。其中慢性腎小球腎炎53例，糖尿病腎病22例，高血壓腎病24例，梗阻性腎病16例，狼瘡性腎炎17例，慢性間質性腎炎18例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，并經贛南醫學院生物醫學研究倫理委員會批準開展，所有入組患者均對研究方案簽署知情同意書。

1.2 方法 根據患者的意愿，分為腹腔鏡組（50例）及常規手術組（100例），由經管醫師向患者告知兩種手術方式的利弊，并簽署手術知情同意書。手術材料選用腹膜透析管套裝;10 mm Trocar;成像系統：德國STORZ，5 mm 30°鏡。

1.2.1 常規手術組 采用常規腹膜透析（PD）置管方法：在1%利多卡因局麻下取中下腹旁正中切口，逐層切開皮膚、脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘、腹膜，以導引鋼絲將PD管置入盆腔，荷包縫合腹膜，深滌綸套應置于腹直肌鞘中，取右上45°方向行皮下隧道，出口方向水平，淺滌綸套置于深皮下，距出口2～3 cm。

1.2.2 腹腔鏡組 采用改良單孔腹腔鏡在腹透置管術：患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾。標記下腹部中線距離恥骨聯合9～11 cm處為穿刺點。200 g/L鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉。做縱形切口，長約1.5 cm，血管鉗鈍性分離脂肪層達腹直肌前鞘。上提腹壁皮膚，將10 mm Trocar針向下斜行刺入腹腔，突破腹腔后，置入腹腔鏡，在鏡下循入膀胱/子宮直腸窩處（附近），退出腹腔鏡，自10 mm Trocar中由直型導引鋼絲協助下將腹透導管置入至適當位置，小心拔出Trocar針。保持鞘位置穩定。退出導絲，將深滌綸袖套（Cuff）置入腹直肌前鞘深處（注意切勿將內Cuff置入過深，以免進入腹腔）。灌注透析液證實引流通暢且無滲漏，荷包結扎前鞘。建立皮下隧道，使外Cuff距皮下2～3 cm偏下引出。最后絲線縫合切口皮膚。

1.2.3 術前及術后觀察與護理 患者均于手術前注射頭孢類抗生素來預防感染（頭孢類抗生素若出現過敏者，改用去甲萬古霉素），術后的第2天行腹部攝片以確認PD管的位置。術后隔天換藥，觀察導管出口有無異常以及愈合等情況，保持切口的干燥和清潔，術后兩周行持續性非臥床腹膜透析（CAPD）。兩組均使用百特（Baxter）公司提供的腹膜透析液，成分為乳酸鹽透析液，管路為雙聯系統，葡萄糖濃度為1.5%或2.5%，具體根據患者腹膜透析情況進行調整。如果患者出現腹膜透析引流液混濁或者腹痛等情況時行腹透液常規生化檢查及培養以確定及排除腹膜炎;如果出現腹透液引流不暢時給予X線腹部平片檢查，以觀察PD管的位置，如果發生PD管移位，可給予改變體位、按摩腹部及上下樓梯等方法復位。術后1個月隨訪，觀察指標變化。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術前一般情況;比較兩組的手術時間、術中出血量、手術切口長度進行比較;比較兩組術后并發癥（腹膜炎、腹透管漂管、透析液滲漏、腹透管堵塞、腹腔臟器損傷、出口及隧道感染、切口疝）發生情況;比較兩組患者術后住院天數。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、體重指數、血肌酐等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術情況比較 腹腔鏡組手術時間短于常規手術組，差異有統計學意義（P<0.05）;腹腔鏡組術中出血量少于常規手術組，差異有統計學意義（P<0.05）;腹腔鏡組手術切口長度短于常規手術組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩組不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。兩組患者均未出現腹透管堵塞及腹腔臟器損傷。

2.4 兩組患者術后住院天數比較 腹腔鏡組患者術后的住院時間（10.28±2.22）d，短于常規手術組的（14.43±1.89）d，差異有統計學意義（t=11.93，P<0.05）。

3 討論

PD是一種治療終末期腎臟疾病的替代治療方式，成功的腹透置管術可以減少漂管及腹膜炎等并發癥的發生，提高腹膜透析效率，延長患者的生命[7]。隨著近年來透析導管及連接管路的改進，使得PD日漸成為獨特有效的治療ESRD的方式[8-9]。目前常用的方式有開腹手術和腹腔鏡內固定置管術，以及穿刺法撕脫鞘放置導管法（Seldinger穿刺法）。外科開腹手術切口范圍有限、無內固定功能，術后漂管率較高，Mandarapu等[10]認為開腹手術的腹膜透析置管失敗率可達10%～20%，所以術中定位的精準、固定及防止術后感染是患者腹膜透析治療成功的關鍵。臨床上，常規采用三戳孔腹腔鏡輔助下置管在直視下精準將導管置入腔內，同時可以做內懸掛固定導管，松解粘連，修補疝及網膜切除等，大大擴大了腹透的適應證，但其必須建立人工氣腹，增加了麻醉風險及初始手術費用，也增加了手術創口及滲漏的發生率。在此基礎上，借鑒常規腹腔鏡置管法精準、可視的優勢，改良單孔腹腔鏡置管法，其具有操作可視化、創傷小及術后恢復快、成功率高、并發癥低、導管存活時間長等優勢，減少導管移位，必要時根據手術需要，可與常規腹腔鏡置管法進行切換，保證手術安全可靠，故而可獲得廣泛普及，可以安全在臨床推廣應用[11-13]。

本次研究發現改良單孔腹腔鏡組術后導管的手術時間、術中出血量及手術切口長度均優于常規手術組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明改良單孔腹腔鏡腹膜透析置管術具有手術創傷小、時間短及皮膚美觀等優勢，是較為安全可靠的技術[14-15]。本次研究還發現腹腔鏡組腹膜炎、腹透管漂管、透析液滲漏、腹透管堵塞、腹腔臟器損傷、出口及隧道感染、切口疝等術后并發癥與開腹手術相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。有研究認為，在行腹腔鏡手術開展的早期，并發癥發生率較高，但隨著技術的不斷改進及經驗的積累，并發癥發生率會逐漸降低[16]。本研究腹腔鏡組有5例出現滲漏，可能在手術過程中，在采用10 mm Trscar時，進腹過程反復穿刺，損傷了腹膜及后鞘，而且術后不能進行深部荷包縫扎，其閉合所需時間相對較長，故建議至少術后2～4周后進行常規劑量的腹膜透析治療，可減少此類現象發生[17-20]。腹腔鏡組患者術后的住院時間短于常規手術組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明腹腔鏡組患者術后恢復較常規手術組快。本研究采用局麻下單孔置管，麻醉風險大大減少，而且手術創傷極小，恢復快，術后建議門診宣教，可明顯縮短住院周期和減少住院費用。

由于與常規手術相比較，改良單孔腹腔鏡腹膜透析置管術創傷小、進一步微創化，可視下輔助置管，簡易化，易操作，使置管技術學習周期縮短，且并發癥少、術后患者康復快，是改善腹膜透析置管手術風險和減少并發癥的較理想的手術方式，臨床運用值得肯定與嘗試。

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（收稿日期：2019-08-15） （本文編輯：張爽）