一例主動脈瓣狹窄行經導管主動脈瓣植入術患者的護理

王增娜

（天津市胸科醫院，天津 300222）

隨著人口老齡化的到來，退化性主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis AS）患者越來越多。外科主動脈瓣置換術 （Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）是治療主動脈瓣狹窄的標準術式[1,2]。當患者高齡、合并其他基礎疾病或嚴重瓣膜鈣化時開胸手術風險較大，Logistic euro score 評分系統預測患者外科開胸手術病死率≥20%，應考慮經導管主動脈瓣植入術（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）手術[3]。TAVI 是一種新型的治療主動脈瓣狹窄的微創技術，該手術通過股動脈、鎖骨下動脈、頸內動脈、心尖部、或是胸部上段小切口等徑路[4]，將特殊設計的人工支架瓣膜置入患者的主動脈瓣位上，從而替代病變的主動脈瓣。2018年3月,我院為1 例高齡高危AS 患者成功完成經股動脈置入導管行主動脈瓣置換術,術后患者恢復良好，現將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者，女，82 歲，于入院前半年余，多于活動量增加后出現胸悶、氣短癥狀，活動停止后10 余分鐘癥狀緩解。此后癥狀間斷發作，性質同前，活動耐量進行性下降，入院前1月胸痛癥狀較前加重，喘憋明顯，伴有出汗，雙下肢水腫，偶有惡心，無其他不適主訴。查心臟超聲示：左心房（LA）41.5 mm，左心室（LV）36.5 mm,左室射血分數（LVEF）65%,肺動脈壓（PAP） 69 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）,主動脈瓣鈣化，中至重度狹窄并輕度關閉不全，左房增大，左室肥厚，二尖瓣環鈣化，二尖瓣輕度反流，肺動脈擴張，肺高壓，左室舒張功能減低，心功能不全Ⅳ級，心電圖示心律失常：房性早搏、室性早搏。入我院心內科予擴血管，抗血小板，抗凝、調脂，營養心肌、降壓、降糖、利尿等治療，完善相關檢查，行冠脈造影，為手術治療轉入心外科。既往高血壓史10 余年，Ⅱ型糖尿病史15 余年，發現紅斑狼瘡15年，患肺間質纖維化10 余年，并患有干燥癥。入院前半年患腦梗死，無并發后遺癥。患者在雜交手術室全麻下行TAVI 術，術中順利，術畢安返ICU，術后4 小時30 分鐘拔除氣管插管改為面罩吸氧5 L/min，間斷霧化，1 小時后復查血氣滿意改為鼻導管吸氧3 L/min，間斷超聲霧化吸入，生命體征平穩，術后第二日轉入普通病房。

2 手術方法

患者仰臥位，全身麻醉，氣管插管，中心靜脈穿刺。經頸內靜脈置入起搏電極，左側股動脈為輔路進行穿刺，置入豬尾導管置無冠竇底進行根部造影。選右側股動脈主入路外科切開，右側股動脈穿刺跨主動脈瓣環植入導管置心尖進行測壓，置入導絲，使用球囊預擴張主動脈瓣，血流動力學穩定后更換球囊擴張主動脈瓣，結合術前評估選用人工生物瓣，反復確認釋放角度后，以豬尾導管底部為標記進行釋放，釋放到1/3 段位時顯示瓣膜位置良好并完全釋放，根部造影提示無明顯反流，左右冠狀動脈顯示，經食管超聲心動圖示人工瓣膜開閉良好，未見明顯瓣周漏，測壓提示跨瓣壓差小于5 mmHg。拔除左右股動脈導管常規外科縫合，保留右頸靜脈穿刺導管，外延起搏電極導線連接外置起搏器。

3 護理

3.1 臨時起搏器的應用與護理 TAVI 術后易發生傳導阻滯，其常見原因是人工瓣膜對左心室流出道和室間隔心內膜下傳導束機械壓迫所致［5]。術中經頸內靜脈植入起搏電極，連接臨時起搏器。術后持續應用，設置參數：HR（心率：起搏頻率）60 次/分，MA（刺激閾值）2 ，MV（感知靈敏度）1。相較于開胸手術置入的心外膜臨時起搏電極，經頸內靜脈置入的心內膜臨時起搏電極創傷小，但因其達右室心尖部，護理尤為重要。將臨時起搏器固定于床頭，使用透明敷料高舉平臺法妥善固定外延的臨時起搏器導線，避免牽拉。頭部去枕平臥，應用頭部固定裝置保持頭部相對制動，定時幫助患者適當活動頭部，活動時保證外延的臨時起搏器導線位置不被偏移。保持起搏器性能良好，班班交接設定的參數，根據心電示波心率心律的變換及時通知醫生調節起搏器參數。床旁備好備用電池及搶救藥品。患者手術當日心率50~89 次/分，竇律，起搏與自主心律交替，偶見房早。術后一日心率60~86 次/分，自主心律，偶見房早，拔除臨時起搏導線，密切觀察患者心律的變化，拔除頸內靜脈導管，手動按壓20 分鐘，沙袋局部壓迫止血。

3.2 控制血壓 患者既往史高血壓10 余年，冠脈造影示冠狀動脈粥樣硬化，外周血管阻力增高。TAVI 術后血流動力學發生改變，血壓暫時性升高，須嚴格控制血壓。遵醫囑給予鹽酸烏拉地爾注射液50 mg/50 mL 3 mL/h； 鹽酸尼卡地平注射液20 mg/mL 2 mL/h 的速度微量泵注射，維持血壓在相對穩定的水平（115~134/53~68 mmHg）,保持腎灌注。避免劇烈咳嗽導致血壓一過性增高引起傷口出血。術后13 小時患者血壓趨于平穩，相繼停用降壓藥物，改為口服用藥，血壓保持在114~135/51~62 mmHg。

3.3 神志的觀察 患者術前心律失常并入院半年前患腦梗死，及術后常規應用抗凝藥物，加強神志觀察，警惕腦卒中的發生。麻醉未清醒時定時觀察瞳孔大小，對光反射，清醒拔除氣管插管后定時觀察患者的四肢肌張力是否一致，定向力有無障礙，有無抽搐，言語不清等情況。患者術后2 h 即清醒狀態，能正確應答，四肢肌力4 級。

3.4 呼吸道管理 患者術后4 小時30 分鐘拔除氣管插管改為面罩吸氧5 L/min，間斷霧化，1 小時后復查血氣滿意改為鼻導管吸氧2 L/min，間斷超聲霧化吸入，生命體征平穩。應用沐舒坦+愛全樂+布地奈德進行超聲霧化吸入。給予低頻振蕩排痰機治療，利于排出細小支氣管的分泌物。治療時嚴密觀察患者心率、血壓及血氧的變化，掌握正確的咳痰方法，避免一過性血壓升高，引起穿刺傷口出血。

3.5 控制血糖 患者術前患有Ⅱ型糖尿病，且TAVI手術因麻醉、疼痛、焦慮等因素刺激血糖升高。術后12 h 內持續靜脈泵入胰島素，每2 h 測量血糖，控制患者血糖在8~10 mmol／L，避免血糖較大波動。根據血糖監測結果調節胰島素泵入量。拔除氣管插管后，停用胰島素泵，提供糖尿病營養餐，低脂半流質，少量多餐，餐前餐后監測血糖，根據血糖值遵醫囑皮下注射胰島素。患者治療期間血糖平穩且未發生低血糖。

3.6 穿刺傷口處護理 由于TAVI 手術需要穿刺股動脈等輸送主動脈瓣，術后沙袋移位、過早活動、臥位不當、 穿刺側肢體加壓包扎力度不夠均會導致穿刺側局部出血及皮下血腫[6]。術后去枕平臥，密切觀察穿刺點有無出血、滲血、腫脹，妥善固定，避免牽拉、脫出，保持傷口清潔干燥，頸靜脈穿刺處常規應用透明敷料覆蓋并按時進行維護。左股動脈穿刺處及右股動脈切開處應用無菌敷料覆蓋，定時觀察，如有滲血滲液及時更換。患者傷口清潔干燥、無感染，足背動脈波動良好。

3.7 預防壓瘡 患者高齡，體重也僅為50 kg,并患有干燥癥，術后制動等均為發生壓瘡的高危因素。應用充氣床墊及壓瘡墊，身體受壓部位應用賽膚潤涂抹按摩并水枕減壓，術后6 小時床頭抬高，采取舒適體位，并定時進行軸線翻身，更換體位。雙上肢鼓勵主動活動，雙下肢從足部開始進行被動活動，密切觀察傷口情況，遵醫囑進行下肢被動活動。監護期間患者未發生壓瘡。

3.8 心理護理 患者高齡、病情重，合并癥多，并且手術復雜,術后穿刺點及各種管道較多，術后制動及處于無家屬陪護的重癥監護病房，患者存在焦慮恐懼情緒，以及對手術費用過高及手術愈后效果的擔心。在常規的宣教后，我們及時與家屬進行溝通，向患者講解手術的重要性及與常規手術相比的優勢，提供安靜舒適的環境，適當延長每日探視時間，消除緊張恐懼心理，增加戰勝疾病的信心。

3.9 飲食護理 患者術中全麻插管及食道超聲均影響患者喉頭、會厭的恢復。拔除氣管插管6 小時后少量飲水，無惡心等不適，8 小時后進行糖尿病飲食，進食時取半坐臥位，食物溫熱為佳，囑患者緩慢吞咽，避免嗆咳。

3.10 健康宣教及隨訪 患者于術后7日順利出院。出院前進行健康指導，囑患者遵醫囑服用抗凝藥物，不能擅自增減藥量或停藥，繼續堅持糖尿病飲食，保持大便通暢，避免用力排便。出院后1月內每周復查血常規、凝血全項及電解質全項，指導抗凝藥物、 補鉀藥物及利尿劑的服用劑量，1 個月、3 個月、6 個月除復查凝血全項及電解質，還應復查全導心電圖、超聲心動、胸片檢查。定期進行電話隨訪，及時與患者進行有效溝通，了解患者情況，如有異常，及時就醫。

4 小結

經導管主動脈瓣植入術，創傷小、恢復快，是不能承受傳統瓣膜置換術患者的首選治療方案。術后控制血壓、應用臨時起搏器、注意神志的變化、維持穩定的血糖水平、 傷口的護理及壓瘡的預防和心理護理等，患者順利出院，并對患者進行健康宣教及隨訪，患者近中期的治療效果良好。