我國腦卒中社區管理中存在的問題及對策探討

溫俊程，曹春水

隨著人口增長，以及老齡化、城鎮化、社會經濟的發展，我國腦卒中患病率及病死率持續上升，農村高于城市[1]。《中國腦卒中防治報告2017》概要指出，目前中國腦卒中患病人數已達1243萬，每年新發腦卒中患者持續增加，腦卒中高危人群防治刻不容緩，已成為重大公共衛生問題[2]。高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動、肥胖、不合理膳食、吸煙、飲酒、缺乏運動等是腦卒中的危險因素。預防腦卒中，需要早期檢查，早期干預；腦卒中患者需進行康復治療及健康管理。近年來我國各地區陸續開始對社區腦卒中不同危險分層人群及腦卒中患者進行健康管理，并取得了一定效果，但仍存在一些問題，制約腦卒中的社區管理。為促進社區腦卒中不同危險人群及腦卒中患者的健康管理順利開展，本文結合實際存在的問題及相應的對策進行綜述。

1 目前我國腦卒中社區管理中存在的主要問題

1.1 社區衛生服務機構中腦卒中的健康教育不足 郝平[3]和王雪芹等[4]調查研究表明，社區人群對腦卒中預防知識普遍不足，社區衛生服務機構對腦卒中的健康教育不足。健康教育不足主要體現在：（1）社區衛生服務機構對腦卒中患者的健康教育和宣傳工作不到位，健康教育的方式、內容單一；（2）與患者的溝通障礙，不能將專業術語轉譯成社區人群能理解的語句向居民傳達；（3）沒有形成良好的健康教育效果評價，把健康教育當作形式[5]；（4）部分社區人群對腦卒中的認識不足，如：不重視危險因素的篩查，即使篩查出相關危險因素，也不愿意去控制危險因素，改變不良生活習慣；（5）家屬參與度及患者配合度不高，健康觀念不強，認為沒什么不舒服，也沒必要去看病。居民對腦卒中的知曉率低[6-7]，居民不知曉腦卒中危險因素，尤其是對腦卒中早期癥狀的識別及早期治療缺乏緊迫感，因而不能積極參與和配合腦卒中的社區管理，導致腦卒中延遲治療及不能得到有效防范，以致錯過恰當的治療時機。同時提示在社區健康教育中應將腦卒中危險因素作為健康教育重點。

1.2 醫療人員不足及其對腦卒中診治技術水平偏低 目前我國慢性病患者每年呈逐漸上升趨勢[8]，社區醫療人員遠滿足不了慢性病管理的需求。根據《中國全科醫生培養發展報告（2018）》[9]顯示，截至2016年底，全科醫生的數量是20.91萬，結合國務院醫改辦等七部委頒布的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》[10]，1位全科醫生面臨簽約上萬人，工作量及壓力巨大，社區衛生服務機構合格的全科醫生數量不足將難以完成腦卒中管理目標。此外，目前社區衛生服務機構醫務人員的人力資源結構不合理[11]，社區衛生服務機構醫務人員學歷水平、職稱低。社區醫務人員對腦卒中防治知識知曉率較低、康復管理能力欠缺、對腦卒中的緊急處置應對意識較差[12-14]。社區醫務人員沒有經過專業的健康教育培訓，外出學習機會少，專業素質不達標，加上基層醫療衛生事業發展相對落后，設備陳舊，診治技術不規范，居民對社區衛生服務的滿意度不高，不愿意到社區衛生服務機構就醫。

1.3 對腦卒中患者健康檔案管理不足、隨訪制度不完善 腦卒中健康檔案是社區全科醫生和護士開展全科診療的有力參考，全科醫生可以方便地通過健康檔案獲取腦卒中患者的基本病歷資料，對腦卒中患者進行動態隨訪、生活管理、用藥指導等。雖然健康檔案的建立和管理在逐步完善，但在現階段還存在以下問題：（1）社區醫務人員對人群健康檔案宣傳力度不夠及積極性不高，使得居民不理解健康檔案帶來的好處，認為健康檔案泄露隱私，降低居民健康檔案信息的真實性及準確性[15]；（2）居民健康檔案的利用率不高[16]，仍有部分社區醫院以紙質版形式建立健康檔案，沒有建立電子健康檔案，即使有電子檔案的社區醫院，但與上級醫院未建立好資源共享平臺；（3）健康檔案管理的資源不足：政府對健康檔案的資金投入不足，社區醫務人員不足，基礎硬件設施嚴重短缺，導致健康檔案資料信息不全；（4）人口流動性大，居民的流動導致重復建檔或漏掉建檔，難以實現對患者的連續有效的跟蹤隨訪及管理[17]；（5）健康檔案管理不規范，檔案信息沒有及時更新，甚至數據虛假，社區醫務人員對建檔具體實施、檔案管理不規范及隨訪不及時等[18]；（6）社區醫務人員缺乏健康檔案管理知識，未進行專門培訓；（7）健康檔案的建立監督制度不完善，部分社區醫務人員對健康檔案重要性認識不足，積極性不高[19]。

1.4 雙向轉診制度不完善，醫院-社區-家庭不能有效銜接2015年國務院辦公廳頒布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[20]，但社區醫院開展雙向轉診現狀并不理想。阻礙分級診療、雙向轉診的主要原因：（1）因社區醫療機構資源缺乏、技術水平落后，大部分患者及家屬只信任大醫院，直接就診上級醫院，在上級醫院治療及康復好轉后，也不愿轉回社區繼續治療或隨訪等[21]；（2）醫保制度的缺陷，雖然醫保采取了設置起付線和傾斜報銷比例等措施，但并沒有建立起有效的轉診控制約束[22]；（3）缺乏有效的雙向轉診監管機制，以及強有力的政府干預，不能充分落實雙向轉診制度[23]；（4）上下級醫院缺乏信息共享平臺，導致醫療資源沒有得到充分利用；（5）沒有相對統一的腦卒中轉診標準。以上原因導致雙向轉診實施困難[24]。另一方面，受大型綜合醫院的醫療資源遠不能滿足患者長期的康復需求和家庭經濟水平的限制，腦卒中病情穩定后，有部分患者選擇回到社區或家庭繼續進行住院治療及早期康復治療，但是由于社區腦卒中患者的連續性康復治療系統仍不完善，患者慢性病醫療及康復不能有效實施，使連續康復在我國實施的推廣性、可及性不強。

1.5 家庭-社會對腦卒中患者支持力度不夠 家庭、社區、社會的關心和支持，能夠促進患者的心理社會適應及身心健康，社會支持度越高，越有利于提高腦卒中患者的生活質量。根據相關調查統計結果，腦卒中患者社會支持水平較低[25-26]，

支持情況還與家庭經濟情況、婚姻、年齡、學歷、文化水平、病程等有關[27]。在基層社區家庭中，年輕人外出務工，留守家中的大部分為老年人，家庭支持力度不夠，交流不多，腦卒中患者得到家人的關愛支持不夠。腦卒中患者需后續康復治療，長期口服抗血小板藥物及他汀類藥物，低收入人群的醫療費用難以支持，后續治療難以保障，低收入家庭腦卒中患者更容易產生抑郁焦慮等癥狀[28]。對腦卒中后期遺留的一系列問題，社會關注不夠，社會保障體系不完善，醫療報銷費用額度有限，社區康復能力及條件跟不上，使得腦卒中患者不能得到進一步的康復。醫務人員對腦卒中患者心理方面可能關注不夠，使得心理問題沒有得到干預。

2 對策

2.1 開展腦卒中健康教育 首先社區醫務人員需要認識健康教育的重要意義，掌握腦卒中的相關知識；定期在社區衛生服務中心或社區開展健康教育講座，社區人群的健康教育形式可以多樣化、內容豐富[29]，社區醫務人員可將腦卒中防治等相關知識制作成健康教育小冊子等以供人群閱讀，也可以電話咨詢、黑板報、錄像視頻播放、微信平臺等形式推送腦卒中防治知識，結合具體事例，生動形象地把腦卒中防治知識傳達給社區人群，而且應該針對社區不同年齡、文化水平、危險組人群等進行個體差異化健康教育。同時還要注重社區人群的心理、文化、社會的適應能力[30]。通過不同教育形式給社區人群普及腦卒中的危險因素、發病機制、臨床表現、防控措施、治療及康復知識等。特別是加強患者對腦卒中危險因素的重視[31-32]，控制血壓、血糖、血脂、戒煙限酒、健康飲食，建議患者根據個人興趣愛好及身體狀況，每天進行適當體力活動。腦卒中患者控制好危險因素，以免再次發生腦卒中，堅持日常生活能力訓練、言語功能訓練、吞咽功能訓練等。健康教育貫穿于腦卒中管理全過程[33]。重視教育效果評估，了解社區人群對腦卒中防治知識的掌握情況及接受水平、實施結果，從而及時調整健康教育策略，最終更好地服務于社區人群，因此健康教育工作應該納入單位工作考核評比內容，建立開展健康教育工作的監督與激勵機制。

2.2 加強社區衛生服務機構的人力資源建設及提升醫務人員的水平 培訓基層醫務人員是保障社區腦卒中防治與公共衛生一體化的長效機制；政府應制定激勵機制、提高工資待遇、職稱晉升等措施，引進全科醫生、康復醫生、心理醫生等人才，以加強社區衛生服務機構的人力資源建設，提高社區醫務人員的人力資源結構和水平[34]。此外社區醫療機構還應積極開展針對性的培訓，如開展腦卒中知識學習、網絡平臺學習、參加上級醫院培訓、進修，還可以邀請上級醫院專家到社區講課。醫療衛生管理者要重視對醫護人員康復基本知識及康復基本理念的培訓，從而提高其腦卒中預防、治療、保健、康復的水平和能力。建立腦卒中管理監督和激勵機制，提高社區醫務人員的積極性。

2.3 建立和完善腦卒中患者健康檔案和有效利用 開展衛生宣教，宣傳國家基本公共衛生服務方針政策，讓居民了解公共衛生的服務內容，提升居民對家庭健康檔案建立的認識，積極主動到社區衛生服務機構建立健康檔案[35-36]；加強人才培養，通過外出學習等形式，提升社區醫務人員的健康檔案建立及管理能力，提升健康檔案管理員的專業素質和服務技能，從而提高健康檔案管理的準確率[37]；完善居民健康檔案管理制度，建立和完善健康檔案管理系統，體檢或就診后資料及時錄入電腦系統，充分利用電子檔案；加大社區衛生服務經費投入，完善相關配套設施，保障電子檔案后期維護及管理[38]；建立統一的健康檔案信息化平臺，與上級醫院進行對接，逐步實現上下級醫院間的合作和資源共享，確保患者較為完整的個人健康檔案信息互通，達到充分開發和利用健康檔案信息資源的目的；制定對健康檔案相關獎懲制度，調動醫務人員積極性。社區醫院不僅需要建立一份真實可靠的電子信息化健康檔案，而且要對腦卒中患者進行健康管理，因此需要一支具有全科醫生、保健科醫生、康復科醫生、護士等組成的管理團隊，其可以利用患者就診、體檢期間及訪視期間詢問病情，了解搜集健康狀況及相關資料，完善健康檔案，同時利用好已建立成功的檔案，對低危人群、中危人群、高危人群、腦卒中患者進行不同的管理，制定干預方案，從而有針對性地動態隨訪管理和個體化干預，對危險因素、生活方式、用藥、康復訓練、心理問題等進行指導及干預[39-41]。

2.4 充分利用社會有利條件支持腦卒中的社區管理 社會支持不僅是應對疾病及治療過程中有利的資源，也是影響心理健康的一個重要因素[42]。建立和完善社會支持非常必要，應該動員家庭成員及社會共同幫助、關心患者，加大社會支持力度。開展社會活動，讓康復的患者分享自身康復經驗心得，讓其盡快進入社會角色。家庭功能作為社會支持的重要組成部分，家庭成員應該提供精神、生活、經濟支持，家庭成員應多陪伴腦卒中患者。對腦卒中患者進行心理康復，給予安慰、解釋、鼓勵和勸告等，使其正確認識疾病，針對不同功能障礙，制定康復治療方案，增強繼續康復的信心[43]。醫務人員應該運用日常生活自理能力量表、腦卒中生存質量量表評估患者的自理能力及生存質量，并盡早進行干預。因此家庭、朋友和醫護人員等的理解與支持，讓腦卒中患者可以鼓起勇氣正面應對疾病，加強對自身疾病的了解，形成良好的疾病認識，提高患者的依從性，改善腦卒中患者的抑郁狀態[44-45]。

2.5 加強醫聯體建設，實現醫院-社區-家庭腦卒中一體化治療與康復 如何合理有效地利用衛生資源以滿足不斷增長的公共衛生保健服務需求，已成為我國醫療改革的關注點之一[46]。雙向轉診制度是保證腦卒中患者獲得持續和全程醫療和康復的重要手段[47]。因此應該采取各種有效措施，建立和完善醫聯體建設，建立三級醫院-二級醫院-社區衛生服務機構的網絡體系，形成分級醫療、雙向轉診、有序就醫的新格局[48-49]，合理利用醫療資源。全科醫生與專科醫生分工合作，全科醫生根據病情需要將患者轉往專科醫院或綜合醫院進行有效搶救治療，專科醫生在患者診斷明確或病情穩定后再轉回社區或基層延續康復治療及隨診。只有保證成功的雙向轉診，才能使患者既得到全面、持續性的照顧，又能在病情變化時得到及時的診斷和治療[50]。雙向轉診有利于腦卒中患者及時就診、縮短就診時間、避免延誤病情、縮短住院時間、降低住院費用等[51]，有助于促進各級醫療機構之間的協作，也有助于促使全科醫生在社區衛生服務中發揮更大的作用。同時利用共享平臺對社區醫務人員進行繼續教育培訓、遠程會診，提高社區醫務人員的腦卒中診治水平，也可以對腦卒中患者進行跟蹤隨訪，利用信息共享，積累科研數據資源，促進腦卒中患者管理進一步評價[52-53]。為了保障雙向轉診制度實施，國家要完善醫療保險制度，提高基層醫保報銷比例，調整醫療政策，向基層衛生機構傾斜[54]。建立激勵機制，鼓勵醫院與社區之間開展慢性病的雙向轉診，提升社區的慢性病管理能力。

目前我國腦卒中患者不斷增加，腦卒中防治工作是一項任重而道遠的工作，而且面對社區管理中仍存在諸多問題，因此對腦卒中開展有效的健康管理十分重要，并且在“生物-心理-社會醫學模式”指導下進行健康管理，將主動、全面、連續的衛生服務提供給患者，減少腦卒中的發病率、死亡率、復發率及并發癥的發生，改善腦卒中患者心理狀態，提高自信心，同時促進神經功能及肢體運動功能康復，提高患者生活質量。

作者貢獻：溫俊程進行文章的構思與設計，文獻/資料收集及整理，撰寫論文，對文章整體負責，監督管理；溫俊程、曹春水進行文章的可行性分析及論文的修訂；曹春水負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。