從調(diào)神論治兒童抽動障礙*

郭 婷 ，張喜蓮 ，戎 萍 ，樸 香 ，吳明輝 ，馬 融

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 458000；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300193；3天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193）

抽動障礙（TD）是一種起病于兒童時期以抽動為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病[1]，表現(xiàn)為一個或多個部位肌肉不自主的、反復(fù)的、快速的抽動。其臨床表現(xiàn)多樣，部分表現(xiàn)為難治性，5%～10%的患者癥狀一直遷延至成年或終生，病情無變化或加重，可因抽動癥狀或共患病而影響患者生活質(zhì)量[2]。本病與精神、情緒因素密切相關(guān)：部分患兒伴有情緒障礙、自傷行為、暴怒發(fā)作等共患??；緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮等為常見加重抽動的因素；心理行為治療是改善抽動癥狀、干預(yù)共患病和改善社會功能的重要手段[3]。人的精神、情志活動屬于中醫(yī)學(xué)“神”的范疇，調(diào)神法是中醫(yī)學(xué)治療疾病的特色之一，通過調(diào)神可有效防治患兒抽動癥狀，現(xiàn)將調(diào)神治療本病的理論基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用、療效機制及治療體會等論述如下。

1 理論基礎(chǔ)

兒童精神、情緒問題在兒科亦不少見。一方面與小兒五臟六腑功能不健全，精神怯弱，自我調(diào)節(jié)能力差有關(guān)。另一方面與家庭教育有很大關(guān)系。家長對孩子嬌生慣養(yǎng)使孩子承受壓力能力不足，或管教過嚴(yán)、期望過高或家庭關(guān)系不和諧等使孩子過于焦慮、緊張、抑郁。韓斐教授[4]對700例抽動障礙患兒的調(diào)查發(fā)現(xiàn)本病患兒在抽動發(fā)生前即存在性格內(nèi)向、執(zhí)拗、急躁易怒、易興奮、易緊張、易恐懼、敏感、膽小等各種神經(jīng)質(zhì)特點或心理狀態(tài)。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)形神一體觀及情志致病學(xué)說，神之異常與形體疾病的發(fā)生密切相關(guān)。形神一體觀是中醫(yī)理論重要的組成部分，“形”包括氣血津液及以五臟為中心的四肢百骸、五官九竅等形體結(jié)構(gòu)，廣義的“神”是指人體生命活動的外在表現(xiàn)，狹義的“神”是指人體的精神、意識、思維、情志等活動。人的形體和精神思維活動在生理上相互依存，在病理上互為影響，正如《類經(jīng)·針刺類》所言：“形者神之質(zhì)，神者形之用，無形則神無以生，無神則形不可活”。精神、情志的異?？梢鹋K腑氣血功能紊亂，進而導(dǎo)致形體疾病。《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……思則氣結(jié)?！薄鹅`樞·百病始生》曰：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎。”《三因極一病證方論·三因說》云：“七情之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體?！被純呵橹臼д{(diào)與本病病情密切相關(guān)。

具體而言，郁怒過度傷于肝，肝失疏瀉，氣機不暢，郁而化火，引動肝風(fēng)，或氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動，則見擠眉眨眼、張口噘嘴、搖頭聳肩、伸頭縮腦等抽動癥狀；喜樂無制傷于心，心神渙散，誘發(fā)痰火擾神，則出現(xiàn)心神不寧，嬉笑不休，久則氣血暗耗，筋脈失養(yǎng)，可出現(xiàn)肢體抽動；憂思過度傷于脾，脾失健運，水濕潴留，聚津為痰，痰氣互結(jié)，壅塞心中，擾亂心神，則見喉發(fā)怪聲，喊叫，穢語等，脾虛肝亢，木亢生風(fēng)，則見撅嘴搖頭，四肢、腹部抽動；憂傷過度傷于肺，肺氣郁閉不宣，則出現(xiàn)吸鼻聳鼻、喉發(fā)怪聲或吭咳不止；驚恐過度傷于腎，腎氣不固，氣不攝津，久病傷陰，腎陰虛虧，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動，則出現(xiàn)肢抽頭搖，抽動無力[5]。

2 臨床應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)歷來重視調(diào)神，認為調(diào)神是減少疾病的基本策略，如《素問·上古天真記》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來？……”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本臟》認為：“……志意和，則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣?！薄鹅`樞注證發(fā)微》：“上工則守人之神……所謂神者，人之正氣也”。古代醫(yī)家提出了情志相勝法、移情法、藥物治療等調(diào)神方法?，F(xiàn)代醫(yī)家調(diào)神治療本病，主要包括心理治療和藥物治療。心理治療方面，通過對患兒和家長的心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感，采用健康教育指導(dǎo)患兒、家長、老師正確認識本病，淡化患兒的抽動癥狀[1]。中藥治療方面，多從調(diào)和少陽、疏肝解郁、調(diào)養(yǎng)心神、滋陰潛陽等方面調(diào)理患兒情志失調(diào)，調(diào)神中藥包括茯苓、龍骨、牡蠣、珍珠母、石菖蒲、遠志、酸棗仁、百合、郁金等。馬融教授[6]從肝旺風(fēng)動、痰火擾心論治本病性情急躁、穢語、精神障礙癥狀，予柴胡加龍骨牡蠣湯加減（柴胡、黃芩、半夏、黨參、茯苓、龍骨、牡蠣、大黃、石菖蒲、膽南星、朱砂等）。韓斐教授[4]認為抽動障礙患兒喜、怒、憂、思、恐五志基本上均已發(fā)生異常，故其情緒的變化應(yīng)為心神失常所為，創(chuàng)立靜心止動方（珍珠母、鍛龍骨、煅牡蠣、酸棗仁、柴胡、蘆根、僵蠶、牛蒡子等）。郭映君[7]認為抽動穢語綜合征屬中醫(yī)學(xué)“臟躁”范疇，從陰虛陽亢論治患兒興奮、易激動、心煩、易燥、易怒癥狀，予百合甘麥大棗湯（百合、炙甘草、淮小麥、大棗、鍛龍骨、琥珀粉）加減治療。

研究表明調(diào)神治療本病有較好的臨床療效。周榮易等[8]將120例抽動癥患兒隨機分為試驗組和對照組，試驗組根據(jù)臨床辨證服用安神定志系列方（早期實證者治以平肝息風(fēng)、豁痰止動，予安神定志靈2號方，常用藥：夏枯草、醋柴胡、黃芩、法半夏、金礞石、鉤藤、石菖蒲、天竺黃、廣郁金、炙遠志等；后期屬虛實夾雜證者，予安神定志靈3號方，常用藥：龍骨、法半夏、鉤藤、石菖蒲、天麻、葛根、生地、當(dāng)歸、白芍、枸杞子、制龜板、炙遠志等），對照組口服氟哌啶醇，觀察4月，結(jié)果顯示安神定志靈系列方分期治療多發(fā)性抽動癥臨床療效與西藥氟哌啶醇作用相當(dāng)。李香玉等[9]觀察了王烈教授以清心養(yǎng)血、滋陰柔肝為主要治則的方藥調(diào)神湯（當(dāng)歸、遠志、夜交藤、徐長卿、白芍、郁金、茯神、鱉甲、龜板）配合心理干預(yù)療法治療多發(fā)性抽動癥的臨床療效，總有效率93.33%。張鳳春等[10]應(yīng)用自擬安神解郁顆粒（琥珀、茯神、麥門冬、遠志、石菖蒲、酸棗仁、黃連、鉤藤、珍珠母、膽南星、天竺黃、甘草）治療驚恐傷神型小兒多發(fā)性抽動癥患兒，總有效率95.6%，治愈率55.8%。

3 藥效機制

抽動障礙的發(fā)病可能涉及多個神經(jīng)遞質(zhì)異常，包括中樞多巴胺能（DA）、去甲腎上腺素能（NE）、5-羥色胺能（5-HT）、γ-氨基丁酸（GABA）能及阿片系統(tǒng)等，這些神經(jīng)系統(tǒng)中某個或某些環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，致使神經(jīng)遞質(zhì)平衡發(fā)生紊亂，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[11]。研究表明調(diào)神中藥方能夠改變本病相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮治療作用。高漢媛等[12]研究發(fā)現(xiàn)，菖蒲郁金湯能使多發(fā)性抽動癥動物模型大鼠紋狀體DA和海馬NE水平趨于正常，能提高腦干5-HT含量。杜淑娟等[13]研究表明益智寧神口服液可降低抽動穢語綜合征模型大鼠運動行為、刻板運動積分及腦組織NE水平，升高腦組織DA水平，作用與氟哌啶醇相當(dāng)。

4 治療體會

導(dǎo)師馬融教授臨證針對病情變化與情緒不穩(wěn)密切相關(guān)或伴有明顯的急躁、膽怯、敏感等性格特點的患兒，十分注重調(diào)暢其情志，治療上具有以下特點。

4.1 疏利少陽、調(diào)肝清心為主要治法 一方面是由于情志致病容易擾亂氣機，氣機不暢，則氣血津液運行失常，會產(chǎn)生風(fēng)、痰、火等諸多與抽動障礙發(fā)病相關(guān)的病理產(chǎn)物。所謂“百病生于氣也”，這些病理產(chǎn)物加劇病情或?qū)е录膊》磸?fù)。另一方面考慮小兒生理上具有心、肝常有余的特點，且情志致病與心、肝關(guān)系最為密切。心藏神，為五臟六腑之大主，情志致病首傷心神；肝主疏瀉，能調(diào)暢情志和氣機。常予柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，常用藥物：柴胡、黃芩、半夏、黨參、茯苓、龍骨、牡蠣、大黃、石菖蒲、膽南星、朱砂等。研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯能改善慢性應(yīng)激大鼠、抑郁大鼠行為學(xué)指標(biāo)、海馬體積和腎上腺指數(shù)[14-15]；降低社會失敗應(yīng)激模型小鼠海馬BDNF基因表達，有效治療創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)[16]；對多發(fā)性抽動癥模型大鼠的運動行為、刻板行為有顯著抑制作用,能降低血漿DA含量下降,升高紋狀體DA含量，其抗抽動作用可能與調(diào)節(jié)外周及腦紋狀體DA含量有關(guān)[17]。

4.2 主次有別，靈活用藥 若情緒失調(diào)為持續(xù)存在的主要誘因，則以調(diào)暢情志方藥為主，配合息風(fēng)止抽藥物。有明顯肝郁氣滯者，可予柴胡疏肝散加減；肝膽火旺者，予龍膽瀉肝湯加減。若情志失調(diào)僅為病程中伴隨癥狀，則以息風(fēng)止抽藥物為主，加用調(diào)暢情志藥物。煩躁易怒者，加佛手、玫瑰花疏肝理氣，龍膽草清瀉肝火；穢語妄言者，加石菖蒲、遠志、郁金等豁痰寧心；精神恍惚，悲傷欲哭者，加浮小麥、大棗等養(yǎng)心安神；心神不寧、膽怯易驚者，加朱砂、磁石、琥珀等鎮(zhèn)驚安神。

4.3 重視局部，隨癥加減 治療時既基于主要病機進行整體調(diào)節(jié)，又重視解決局部突出癥狀，以盡快緩解病人不適。眨眼者，加密蒙花、青葙子、菊花等以疏風(fēng)清肝明目；清嗓者，加薄荷、射干、金果欖等以清利咽喉；扭脖者，加葛根、木瓜以升陽舒筋；腹部抽動者加白芍、甘草、浮小麥以疏肝理脾；四肢抽動為著時，加木瓜、伸筋以舒筋柔肝通絡(luò)。

5 典型醫(yī)案

患兒男性，8歲，2017年3月14日初診。主訴：間斷性喉中異聲、身體繃勁抽動2年。現(xiàn)病史：患兒于2年前無明顯誘因出現(xiàn)穢語、眨眼，就診于某西醫(yī)院，診斷“抽動穢語綜合癥”，予“硫必利”口服，癥狀減輕遂自行停藥，之后病情反復(fù)并出現(xiàn)肢體抖動。服用滌痰湯、風(fēng)引湯等效果均欠佳。近期疑因開學(xué)癥狀加重，遂來診?？滔掳Y：喉中異聲，上肢及肩膀抖動，脾氣大，伴穢語及模仿言語，重復(fù)語言，納寐可，大便臭穢，小便可。舌淡紅，苔薄白，脈弦。診斷：抽動障礙，少陽不和證。治則：疏利少陽，鎮(zhèn)靜安神。處方：柴胡 10 g，桂枝 10 g，生龍骨（先煎）15 g，生牡蠣（先煎）15 g，黨參 15 g，黃芩 10 g，白芍 15 g，麩炒僵蠶10 g，干姜6 g，大棗1枚，甘草6 g，煅磁石（先煎）15 g，清半夏10 g，煅青礞石（先煎）15 g，鐵落花（先煎）15 g，全蝎5 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑咐家長注意孩子心理調(diào)護，少責(zé)罰，多鼓勵。二診（2017年3月28日）：喉中異聲減輕，穢語減少，偶見雙手不自主一過性抖動，脾氣急。舌紅，苔白，脈平，咽稍紅。效不更方，上方加鉤藤、薄荷清熱平肝、疏風(fēng)利咽。14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。三診（2017年4月11日）：偶發(fā)聲，偶見雙手不自主一過性抖動，無穢語，脾氣改善，納眠可，二便調(diào)。舌脈同前。上方加減鞏固治療2月余，患兒抽動癥狀逐漸消失。

按語：本案患兒初始服用滌痰湯、風(fēng)引湯等，具有豁痰開竅、清熱熄風(fēng)、鎮(zhèn)驚安神的功效，有一定療效但效果欠佳。細查患兒同時有穢語、重復(fù)語言、脾氣大等癥狀，開學(xué)壓力大使病情加重，考慮病機為情志不舒，擾亂氣機，引動肝風(fēng)，發(fā)為抽搐，遂予柴桂加龍骨牡蠣湯加減以調(diào)和少陽樞機、鎮(zhèn)靜安神。方中柴胡、黃芩、半夏、黨參、大棗、甘草等具有和解少陽之功，龍骨、牡蠣、磁石滋陰潛陽、重鎮(zhèn)安神，煅青礞石、鐵落花平肝鎮(zhèn)驚，全蝎、僵蠶祛風(fēng)化痰止痙。諸藥共用共奏疏利少陽、鎮(zhèn)靜安神、平肝息風(fēng)之功[18]。該方既通過調(diào)暢情志截斷了誘因，又祛除了情志失調(diào)引起的氣郁、痰、火、風(fēng)等病理因素，故奏佳效。