王霞芳運用對藥治療小兒神經精神疾病的經驗*

徐逸珩，封玉琳，王霞芳

（上海中醫藥大學附屬市中醫醫院兒科，上海 200071）

小兒神經精神疾病相當于西醫學的兒童精神神經系統疾病，包括癲癇、兒童抽動障礙、注意缺陷多動障礙以及智能發育遲緩等，是以神經精神障礙為主的兒童期疾病，多見于學齡期兒童。神經精神疾病成為現如今兒童高發的疾病之一。

王霞芳教授，上海市名中醫，世界中醫藥聯合會兒科分會名譽會長，第三、四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，擅治小兒熱病、哮喘、反復呼吸道感染、慢性腹瀉、癲癇、小兒多動癥、抽動癥、血尿等疑難病。筆者有幸侍診抄方，臨診學習，獲益匪淺，今試將王教授運用對藥治療小兒神經精神疾病的臨床經驗小結如下。

1 病因病機

王教授認為小兒神經精神疾病的病因不外乎先天稟賦不足及后天陰陽失調兩方面。先天有遺傳因素，或胎中受驚，耗氣傷精；或元氣未充，神不內守。后天有因跌撲撞擊、傷絡積瘀、產傷缺氧；或因飲食失調痰濁內生，傷及脾胃，氣機升降失常，導致心脾氣虛，肝腎不足，髓海失充。隨著年齡的增長，逐漸變化為智力缺陷、學習困難、注意力障礙，更有甚者則表現為癲癇、兒童抽動障礙以及注意缺陷多動障礙等。若臟腑陰陽失調，則產生陰失內守、陽浮于外的種種情志、活動失常。王教授一貫重視“整體觀”“陰陽以衡為?！钡膶W術觀點，擅長運用對藥治療小兒神經精神疾病，組方靈活，對藥嚴謹，療效顯著。

2 常用對藥

2.1 石菖蒲、炙遠志 石菖蒲，芳香入心豁痰開竅，《重慶堂隨筆》謂其：“舒心氣、暢心神、怡心情、益心志，妙藥也。滋養藥用之，借以宣心思之結而通神明?！边h志，性微溫，歸心、腎經，《神農本草經》言其“除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力”。王教授認為石菖蒲、炙遠志同用，有腎氣上通，心氣下降之妙，自能運其神機而芳香開竅醒腦益智。兩藥共投，治療痰阻心竅肝風上擾心神之多動、抽動，或癲癇抽搐、學習困難等。

2.2 珍珠母、白蒺藜 珍珠母，咸寒質重，主入肝經，《中國醫學大辭典》言其“滋肝腎，清肝火。治癲狂驚癇”。白蒺藜，苦泄辛散，專入肝經，瀉肝息風?！侗静荼阕x》：“白蒺藜，善行善破，專入肺、肝，宣肺之滯，疏肝之瘀，故能治風痹目疾。”王教授認為珍珠母降心火、潛肝陽，白蒺藜辛散息風，疏肝解郁，兩者相配，治療肝陽上亢，心神不寧之證。

2.3 龍齒、竹葉 竹葉，甘寒入心，清熱除煩。龍齒性涼，質重沉降，主入心肝經，鎮驚潛陽安神治煩熱。王教授曰兩味相配，善治小兒煩躁多動，心神不安，夢多驚哭，驚癇抽風等。

3 典型病案

3.1 病案1 患兒男性，12歲。2017年7月14日初診：失神時作已有7年。發作時癥見戴目斜視，兩手上舉，或握拳，右腿踢動，失神約1 min左右，3～4次/天，其余時間活動尚屬正常，學習注意力難集中。持續服德巴金7.5 mL，每日2次、開普蘭0.75 g，每日2次，6年余。外地醫院（北京、廣東）腦MRI、CT示腦發育不良（頂葉、額葉、顳葉等部位）；腦電圖示癲癇?？滔拢純罕翘榇蛱?，耳癢，喉有痰聲，蛾腫I°，納少，大便尚調，睡時露睛，舌邊尖紅，苔薄潤，脈沉細滑。西醫診斷：癲癇；中醫診斷：癇病、失神。辨證屬元氣不足，腦髓失充之虛癇。治擬補中益氣，豁痰通竅，寧心安神。處方：太子參9 g，生白術9 g，茯神 15 g，生黃芪 15 g，桔梗 9 g，甘草 3 g，制半夏 9 g，膽南星 6 g，辛夷 9 g，蟬衣 6 g，石菖蒲9 g，炙遠志 6 g，川芎 9 g，竹葉 10 g，龍齒（先煎）30 g，7劑。2017年7月21日2診：服上方后，患兒精神略振，面色轉潤，癇發次數大減，1周內僅發2次，發作時轉睛呆視，失神約1 min后緩解（其中一次右腿、右手尚有抽動）。刻下，尚有鼻塞打嚏涕少，喉有痰聲，胃口已開，大便前干后調。舌紅苔薄凈，脈沉細小滑。上方頗合，仍宗前義。再擬益氣扶正，平肝熄風。處方：太子參15 g，生白術9 g，生黃芪 15 g，茯神 15 g，甘草 3 g，桔梗 9 g，辛夷 9 g，蟬蛻 6 g，石菖蒲9 g，炙遠志 6 g，川芎 9 g，竹葉10 g，龍齒（先煎）30 g，天麻9 g，14劑。2017年 8月4日3診：服上方后，癇癥、失神基本不發，眠安神振，睡時露睛轉睛未作，近日喜樂過度（慶祝），午夜小發作2次，瞪眼、面肌僵，手欲上舉，約10余秒，自行緩解，納便尚調。舌尖紅苔薄潤，脈沉細小弦。上方加姜半夏9 g，14劑。

按語：本例患兒失神發作已有7年，注意力難集中，經西醫檢查腦MRI示腦發育不良；腦電圖示癲癇。中醫辨屬先天不足，本元怯弱，形神不振之虛癇。王教授提示癇證每多痰濁為患。又病兒近日外感，喉多痰聲，痰濁阻絡，治當豁痰開竅祛風，標本兼顧，以四君子湯化茯苓為茯神以寧心安神；加黃芪補氣升清扶正；半夏、膽南星豁痰；石菖蒲、炙遠志開竅寧神；竹葉、龍齒清心安神；辛夷、蟬蛻宣肺散邪，祛風通竅?，F代研究發現辛夷又有良好的抗炎、抗菌、抗過敏作用[2]?；純喊B病7年，久病傷絡，故加用川芎活血行氣，配合參、術、芪、桔梗上行頭目，有促進和改善微循環作用。3診后，癇發次數減少。上方頗合，毋庸更張，補中寓化以善后。

3.2 病案2 患兒男性，7歲。2016年10月21日初診：反復伸頸后仰1月余。患兒形體壯實，納佳嗜肉，性躁易怒，夜寐轉輾不安，盜汗淋多，流涎，小便短數，偶爾尿床（每周1～2次），大便偏干隔日1次。舌質偏紅，苔黃厚膩，脈細弦滑。有反復感冒、鼻竇炎、鼻衄、扁桃體腫大、腺樣體肥大等病史。西醫診斷：兒童抽動障礙；中醫診斷：抽搐癥。辨證屬心肝火旺，痰濁內阻引動肝風。先擬清心瀉火化痰，平肝熄風寧神。處方：黃連3 g，黃芩9 g，半夏9 g，石菖蒲9 g，炙遠志 6 g，葛根 9 g，茯神 15 g，柏子仁 9 g，竹葉 9 g，龍齒（先煎）15 g，桔梗 9 g，炒牛蒡子9 g，甘草3 g，7劑。醫囑：忌高熱量、高能量、油炸、辛辣食品；忌熱帶水果，甜飲料。2016年10月28日二診：藥后伸項次減，歪嘴，頭往左邊斜，偶有蹬腳，流涎多，動則汗出，盜汗陣出，納佳，過飽則嘔吐，舌尖紅苔根微膩，脈弦滑。仍從前義。處方：黃芩9 g，黃連 3 g，半夏 9 g，茯神 15 g，柏子仁 9 g，竹葉9 g，龍齒（先煎）15 g，琥珀 3 g（沖服），葛根 9 g，石菖蒲 9 g，炙遠志 6 g，白芷 6 g，炒牛蒡子 9 g，另服鮮竹瀝1支，28劑。2016年11月25日3診：不再伸項，偶有歪嘴，流涎，晨起惡心嘔吐，痰涎色白，鼻多稀涕，盜汗淋多，踢被，納佳，每周尿床3次，大便轉調，舌苔薄潤，脈沉細，尺微。前法尚合，自覺尿道口紅癢，尿檢正常。再擬瀉火滋陰寧神。處方：川連3 g，黃柏3 g，半夏 9 g，白術 9 g，石菖蒲 9 g，炙遠志6 g，南沙參 9 g，陳皮 6 g，姜竹茹 6 g，益智仁 9 g，覆盆子9 g，杏仁6 g，28劑。2016年12月23日4診：上方頗合，藥后各種抽動癥狀均未發，尿道口紅癢已除，晨起多嚏流涕，有鼻衄，惟夜尿1次，眠安，納佳，大便日行，偏干，臭穢也減。舌尖偏紅，苔薄潤，脈沉細小。仍宗前義。予11月25日方去杏仁、益智仁；加生地 9 g，百合 9 g，牡丹皮 9 g，28 劑。

按語：小兒體稟稚陰稚陽，臟腑功能全而未壯，本例患兒性躁易怒，夜寐不寧，轉輾不安，小便短數，時有遺尿。舌質偏紅，苔黃膩厚，流涎，脈細弦滑。王教授曰：證屬心肝火旺，痰濁內蘊，引動肝風上旋。王教授急以張仲景半夏瀉心湯，瀉心火，蠲痰濁；因無寒象虛證則去干姜、人參；配竹葉、龍齒、茯神、柏子仁加重清心鎮驚寧神之力；石菖蒲、遠志豁痰開竅，以助心氣下降；桔梗、牛蒡子清熱化痰利咽，載藥上行；葛根升清生津舒筋，對肩頸筋脈拘急之抽搐有良效；白芷宣通鼻竅。3診時，患兒流涎，晨起惡心嘔吐痰涎，鼻涕多，盜汗淋多，遺尿，乃脾腎兩虛，痰濁未清，故用南沙參、白術、陳皮益氣健脾，益智仁、覆盆子溫腎攝涎固攝小便。王教授認為，脾健納增則水谷精微漸盛，腎氣充盈則膀胱固秘而遺尿自愈。4診時，癥情全面向愈，尚有鼻衄，舌尖偏紅，脈沉細小，再擬瀉火滋陰寧神，加入《金匱要略》之百合地黃湯，清虛熱，益心營，滋腎陰，安神定魄。王教授認為癥見痰濁壅盛動風者，第一階段當蠲痰濁，通竅道，息肝風；第二階段痰化火降后，通過脈象、舌苔再次辨證論治，癥變、法變，方藥亦應隨之而改。本例患兒末診加用百合地黃湯，配南沙參、益智仁、覆盆子益氣養陰，滋腎健腦以促進智力發育。

3.3 病案3 患兒男性，9歲半，2016年1月8日初診：興奮好動1年余?；純号d奮好動，上課注意力難以集中，咬甲嚴重，學習成績下降，但思路敏捷，對答正確，嗜葷，嗜甜品，納谷量少。刻下，痰多?？龋侨槎嗲逑?，舌胖紅有芒刺，苔薄膩，脈弦滑，大便尚調，入睡難，易醒。西醫診斷：注意缺陷多動障礙；中醫診斷：兒童多動癥。辨證屬心肝火旺，痰熱上擾。先擬清心瀉火，平肝寧神。處方：黃連3 g，黃芩 6 g，姜半夏 9 g，茯神 10 g，竹葉 9 g，龍齒（先煎）15 g，石菖蒲 9 g，炙遠志 6 g，白蒺藜 9 g，珍珠母（先煎）15 g，甘草 3 g，石決明（先煎）15 g，14劑。醫囑：忌口辛辣、高熱量、炒貨、糖果、飲料，不能咬甲。2016年1月22日二診：藥后上課較前稍能安靜，但自控力尚差，仍興奮好動，納谷不多，咳瘥，鼻塞涕阻打嚏，目癢鼻癢，咬甲，追問患鼻炎史5年余。舌紅苔薄膩，大便日行，入睡改善，夜尿1次。上方頗合，再宗前義。上方加木賊草9 g，青葙子9 g，辛夷6 g，蟬蛻6 g，14劑。2016年2月5日3診：寒假作業須督促完成，入睡良好，納增胃開，知饑索食，但自控差，新感嚏涕清稀，鼻癢挖之鼻衄，苔薄潤，脈小弦。上方頗合，再兼疏化。上方去木賊草；加焦山梔9 g，荊芥5 g，14劑。2016年2月19日4診，服上方后，胃口大開，知饑索食，自覺吃不飽，怕熱，曾有鼻衄量多，鼻屎、咬甲尚有，興奮多言，舌常紅苔根薄膩，脈細小弦，大便艱行，入睡改善。處方：黃連3 g，黃芩 6 g，姜半夏 9 g，茯苓 9 g，竹葉 9 g，龍齒（先煎）15 g，石菖蒲 9 g，炙遠志 6 g，白蒺藜 9 g，石決明（先煎）15 g，琥珀沖服3 g，14劑。2016年3月4日五診，注意力逐漸提高，興奮多言，納佳寐安，鼻癢有嚏流涕，目癢，咬甲，大便調而黏，舌淡紅苔薄潤，脈小弦。再擬祛風通竅，平肝寧神。處方：黃連3 g，竹葉 9 g，龍齒（先煎）30 g，南沙參 9 g，辛夷 6 g，蟬蛻 6 g，茯苓 9 g，白蒺藜 9 g，石決明（先煎）15 g，石菖蒲9 g，炙遠志6 g，青葙子9 g，14劑。

按語：注意缺陷多動障礙是一種常見的兒童心理疾病，這類孩子智力一般正常，但存在與實際年齡不相符合的注意力渙散、沖動任性、自控能力差的特征，以致影響學習。王教授認為臨床就診的多動癥、抽動癥、癲癇等患兒，診斷病名各異，癥狀也有所不同，但從其病因病機來看，病情又有類同之處，本例多動癥患兒，興奮好動，嗜葷體壯，乃痰熱熏灼，擾亂心神引動肝風而致。應予半夏瀉心湯加減瀉心火，蠲痰濁；配以竹葉、龍齒鎮驚安神療煩熱；石菖蒲、遠志開竅醒腦益智；珍珠母、白蒺藜、石決明平肝息風。2診藥后患兒能安靜，目癢鼻癢，鼻炎嚴重，加木賊草，辛夷、蟬蛻輕清上行宣肺散邪，祛風通鼻。復診時，痰熱清，風邪平，心神自寧，患兒注意力逐漸提高，癥情逐漸得到控制。