經腹超聲在孕中期胎盤前置診斷中的應用

周玲，游嵐嵐，楊君，葛敏

(1.西南石油大學校醫院；2.成都醫學院第一附屬醫院超聲科，四川 成都 610500；3.德陽市旌陽區婦幼保健院，四川 德陽 618000)

正常情況下，胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁，如附著于子宮下段或覆蓋于宮頸口處，低于胎兒先露部，臨床稱之為前置胎盤，是圍產期的常見并發癥[1]。在孕早期(11～14 w)胎盤低置或覆蓋宮頸內口的發生率為42%，20～24 w的孕中期為3.9%，妊娠晚期或分娩期前置胎盤的發生率為0.5%～0.9%，臨床將妊娠晚期和(或)分娩期胎盤前置稱為持續性胎盤前置[2]。持續性前置胎盤是產婦妊娠中出血的重要原因，且增加分娩過程不易控制大出血的發生率，增加子宮切除風險，嚴重者甚至可因失血更多導致彌散性血管內凝血、感染、多器官功能衰竭、希恩綜合征等，影響母兒的生命安全[3-4]。準確預測持續性胎盤前瞻合理安排產前隨訪時間、指導治療和判定預后，有利于降低前置胎盤導致的母兒并發癥，減少醫療資源浪費[5]。孕周越早超聲預測持續性前置胎盤的效能越多，伴隨孕周增加，逐漸升高，我國孕婦超聲胎兒檢查的時間多在18～24 w的孕中期，選擇此時行超聲檢查前置胎盤是預測持續性前置最佳時間[6]。陰道超聲對前置胎盤的診斷效能較高，但陰道超聲檢查時間長、專業要求高，不利于胎盤前置狀態的篩查[7]。本研究觀察了經腹超聲和經陰超聲聯合診斷孕中期胎盤前置狀態的臨床價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2017年9月在我院進行孕期檢查的854例孕婦作為研究對象，最終臨床確診前置胎盤76例，包括完全性前置胎盤19例，部分前置胎盤25例，邊緣性前置胎盤17例，低置胎盤15例。納入標準：孕18～24 w孕婦；年齡20～40歲；單胎妊娠；同時接受經腹超聲和經陰道超聲檢查；無檢查禁忌證；孕婦和家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：多胎妊娠；未取得知情同意書者；已納入其他臨床研究者；精神疾病或認知障礙，不能正確理解研究內容者。納入的854例孕婦，年齡22～38歲，平均年齡(30.74±5.16)歲；產次：初產婦572例，占66.98%，經產婦282例，占33.02%；孕周18～24 w，平均(22.05±1.72)w；有剖宮產史102例，占11.94%；人流史276例，占32.32%；子宮肌瘤剔除史46例，占5.39%。

1.2 研究方法

1.2.1 經腹超聲

所有孕婦均采用西門子S200HD型彩色超聲診斷儀檢查，探頭頻率1～5 MHz，患者適量飲水，使膀胱處于充盈狀態，規整保持仰臥姿勢，探頭置于腹部，觀察孕婦胎盤下緣—宮頸內口位置關系，測量兩者之間距離，判定前置胎盤和分型情況，如孕婦宮頸內口位置關系成像顯示模糊，操作者可采用左手配合探頭適當上推，直至可充分顯露宮內口[8]。

1.2.2 經陰道超聲

探討頻率5～10 MHz，檢查前排空膀胱，取截石位，充分暴露會陰位置，常規外陰消毒，均勻涂抹耦合劑至探頭后，套入保護薄膜，探頭呈矢狀搜查切面置入，完整顯示宮頸內口及附近宮壁，多角度觀察胎盤與宮頸內口的關系。

1.2.3 前置胎盤的超聲診斷標準

胎盤完全覆蓋宮頸口為完全性前置胎盤，宮頸內口部分胎盤組織覆蓋為部分性前置胎盤，胎盤下緣已達宮頸內口邊緣但未覆蓋宮頸為邊緣性前置胎盤，胎盤下緣附著于子宮下段診斷為低置胎盤[9-10]，見圖1-2。

1.3 觀察指標

以孕28 w后超聲、陰道檢查或產后確定胎盤位置異常者作為臨床確診標準[11]，觀察經腹超聲和經陰道超聲對前置胎盤的檢出率，觀察經腹超聲和經陰道超聲檢查的符合度。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0進行統計學數據處理。計數資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，以臨床診斷為金標準，繪制經腹超聲和經陰超聲診斷前置胎盤的靈敏度、特異性、陰性預測值、陽性預測值、符合度和曲線下面積(AUC)、95%CI，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 經腹和經陰道超聲前置胎盤檢出情況

經腹超聲共檢出前置胎盤67例，檢出率7.85%，經陰超聲檢出71例，占8.31%，最終臨床確診前置胎盤76例，占8.90%。經腹超聲、經陰道超聲、臨床確診完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤及總前置胎盤檢出率相比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 經腹和經陰道超聲前置胎盤檢出情況

2.2 經腹超聲和經陰道超聲診斷前置胎盤的臨床價值

經腹超聲和經陰超聲與臨床診斷病例相比較見表2。

表2 經腹超聲和經陰超聲患者病例相比較

ROC曲線(見圖3)顯示，經腹超聲診斷前置胎盤的靈敏度為82.89%，特異性為99.49%，陽性預測值為94.03%，陰性預測值為98.35%，符合度為98.01%，AUC為0.912，95%CI為0.891～0.930；經陰道超聲檢查診斷前置胎盤的靈敏度為92.11%，特異性為99.87%，陽性預測值98.59%，陰性預測值為99.23%，符合度為99.18%，AUC為0.960，95%CI為0.944～0.972，經陰道超聲AUC高于經腹超聲，差異有統計學意義(Z=2.868，P=0.004)。經腹超聲及經陰超聲雙陽性診斷前置胎盤的靈敏度為80.26%，特異性為100%，陽性預測值100%，陰性預測值98.11%，符合度98.24%。經腹超聲及經陰超聲之一陽性診斷前置胎盤的靈敏度為98.68%，特異性為99.49%，陽性預測值94.94%，陰性預測值99.87%，符合度為99.41%。

3 討 論

前置胎盤發生與子宮內膜病變和損傷、生育年齡增加、剖宮產、輔助生殖技術等密切相關，近年來發病率呈逐漸升高趨勢[11-12]90-93。前置胎盤對孕婦和胎兒的健康和生命均有一定威脅，早期發現前置胎盤，及時有效的處理有利于孕婦和胎兒的健康和安全。妊娠第6～7周胎盤組織開始形成，9～10 w超聲可觀察到妊娠囊壁，10～12 w可較清晰顯示胎盤邊緣，隨著妊娠時間的延長，子宮下段逐漸發育，胎盤位置上移，不同時間超聲檢查存在明顯差異[13]。研究[14-15]顯示，妊娠12～16 w時超聲診斷前置胎盤預測持續性胎盤前置的陽性預測值僅為5.1%，敏感度為80%，18～20 w時陽性預測值為19%，敏感度為100%，24～27 w時陽性預測值則增加為49%。國內產婦多于18～24 w行胎兒畸形篩查，常于這個時間段行前置胎盤檢查，以預測持續性前置胎盤的發生[16]。本研究參照有關研究，選擇18～24 w孕中期孕婦進行研究。

超聲是檢測前置胎盤的最常用方式，臨床工作中常采用經腹部超聲和經陰道超聲方式診斷孕中期前置胎盤，兩者各具有優勢，超聲檢查的廣泛應用，提高了前置胎盤診斷的準確率[17]。經腹超聲簡單、安全，可避免操作失誤導致的出血，降低感染發生率，易于被孕婦和家屬接受，但經腹超聲需要膀胱，易受胎兒、體型肥胖等因素干擾，膀胱充盈過度則可擠壓子宮前壁下段，影響診斷準確性[18]。經陰道超聲圖像質量好，分辨率高，離宮頸內口近，可清晰顯示子宮頸管，判定胎盤下緣，但經陰道超聲增加出血和感染的風險，費用高于經腹超聲，對于存在陰道出血孕婦則是禁忌癥，不適于用于臨床篩查[19]。

本研究觀察了經腹超聲與經陰道超聲孕中期診斷胎盤前置狀態檢測中的臨床價值。結果顯示，經腹超聲和經陰道超聲完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤及總前置胎盤檢出率相比較差異均無統計學意義，經陰道超聲檢查診斷前置胎盤的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、符合度、AUC均高于經腹超聲，結果與國內多數研究[10，20]12-13相符，提示經陰超聲孕中期前置胎盤的臨床價值高于經腹超聲。本研究觀察了經腹和經陰超聲不同聯合方式對前置胎盤的診斷價值，結果提示，經腹和經陰雙陽性診斷前置胎盤特異性達100%，高于單獨經腹或經陰超聲診斷，說明經腹和經陰超聲雙陽性診斷前置胎盤可降低誤診率，有利于前置胎盤的確診；經腹或經陰超聲之一陽性診斷前置胎盤的靈敏度為98.68%，高于單獨經腹和經陰超聲診斷，說明經腹和經陰超聲之一陽性診斷前置胎盤可降低漏診率，有利于非胎盤前置的排除。

綜上所述，經腹超聲和經陰超聲均是孕中期胎盤前置的常用檢查手段，二者不同方式聯合應用有助于胎盤前置的診斷及排除，值得臨床推廣應用。

(此文圖1-3見附頁6)