腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者血清炎性因子及生存質(zhì)量的影響

韓永生

(南通市通州區(qū)二甲人民醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226321)

膽囊結(jié)石是臨床常見病癥，在發(fā)病早期不會(huì)對(duì)膽囊組織造成明顯的損傷，然而隨著時(shí)間的延長，結(jié)石體積越來越大，可導(dǎo)致膽囊組織生理和功能受到明顯的損害[1]。慢性膽囊炎系指膽囊慢性炎癥性病變，可由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來，也可慢性起病。膽囊結(jié)石是慢性膽囊炎的主要危險(xiǎn)因素之一，而慢性膽囊炎可以引發(fā)膽囊結(jié)石[2]，因此慢性膽囊炎患者多伴有膽囊結(jié)石，此類患者主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的右上腹痛，可伴消化不良癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。膽囊切除術(shù)是治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石的常用方法，臨床可分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)。隨著微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)在臨床的應(yīng)用率越來越高，該術(shù)式可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，但仍會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，激發(fā)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者血清炎性因子及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2015年1月至2017年6月期間收治的慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合2014年制定的《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)均符合手術(shù)治療指征，且接受手術(shù)治療；(3)未合并心、肝、腎等重要臟器功能不全；(4)對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有惡性腫瘤者；(2)伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者；(3)隨訪時(shí)間不足12個(gè)月者；(4)既往有腹部手術(shù)史者；(5)妊娠期或哺乳期的婦女。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為小切口組和腹腔鏡組，兩組均40例。其中小切口組男18例，女22例，年齡29～70歲，平均年齡(46.28±7.24)歲，單發(fā)結(jié)石31例，多發(fā)結(jié)石9 例；腹腔鏡組男20例，女20例，年齡27～71歲，平均年齡(47.18±7.96)歲，單發(fā)結(jié)石33例，多發(fā)結(jié)石7例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究符合我院倫理委員會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并已獲得委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

小切口組給予小切口膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，在右上腹直肌或右肋緣下部作切口，長5 cm左右，逐層切開腹壁，分離組織，充分暴露術(shù)野，結(jié)扎膽囊管與膽囊動(dòng)脈，切除膽囊，電凝止血，關(guān)閉患者腹腔。腹腔鏡組給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，于臍孔下緣作一切口，建立氣腹(術(shù)中壓力控制在12～15 mmHg)，隨后插入10 mm套管針，將腹腔鏡置入，通過腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)的情況，確認(rèn)膽囊與周圍組織的粘連情況，明確膽總管與膽囊三角的解剖位置，分離、結(jié)扎膽囊管與膽囊動(dòng)脈，切除膽囊，腹腔鏡探查腹腔，如無異常則釋放氣腹，電凝止血，關(guān)閉患者腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥。在術(shù)前和術(shù)后1 d抽取兩組患者的空腹靜脈血6 mL，分離血清后采用免疫比濁法測(cè)定血清中C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)的水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和腫瘤壞死因子-ɑ(tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ)的水平，試劑盒均購自上海晶都生物技術(shù)有限公司，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。所有患者均電話隨訪12個(gè)月，采用消化病生存質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinal quality of life index，GLQI)評(píng)估患者的生存質(zhì)量[4]，GLQI共有36項(xiàng)調(diào)查問卷項(xiàng)目，主要從主觀癥狀、生理功能、日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力、精神心理4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，滿分為144分，分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于小切口組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者血清炎性因子比較

術(shù)前兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-ɑ水平均明顯升高，且腹腔鏡組血清CRP、IL-6、TNF-ɑ水平低于小切口組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

表3 兩組患者血清炎性因子比較

2.4 兩組患者術(shù)后12個(gè)月生存質(zhì)量比較

術(shù)后12個(gè)月腹腔鏡組的主觀癥狀評(píng)分、日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力評(píng)分、精神心理評(píng)分和GLQI總分均明顯高于小切口組(P<0.05)，兩組患者的生理功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后12個(gè)月生存質(zhì)量比較(分)

3 討 論

膽囊結(jié)石可導(dǎo)致膽囊管梗阻，并且會(huì)損傷膽囊黏膜，導(dǎo)致膽囊壁出現(xiàn)瘢痕，引發(fā)膽囊內(nèi)的炎癥反應(yīng)，造成膽囊功能障礙，此外結(jié)石導(dǎo)致的膽囊管梗阻可導(dǎo)致腸道細(xì)菌逆行感染，進(jìn)而誘發(fā)慢性膽囊炎[5]。慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石在臨床上非常常見，在過去幾十年中傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)是該病的主要治療術(shù)式，然而開腹手術(shù)具有手術(shù)切口大、術(shù)中出血多、患者術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，對(duì)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者均有較好的臨床療效，本研究旨在分析兩種術(shù)式的優(yōu)劣性。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于小切口組，而術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，在腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)剛進(jìn)入臨床時(shí)，由于臨床醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少，且操作較精細(xì)，因此手術(shù)時(shí)間較長，然而隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)不斷完善，臨床醫(yī)師也能熟練掌握該技術(shù)，進(jìn)而大大降低了手術(shù)時(shí)間。此外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更輕微，因此患者的術(shù)中出血量較少，肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間較短[7-8]。陳明亮等人的研究顯示[9]，膽囊結(jié)石患者術(shù)后體內(nèi)的炎癥反應(yīng)會(huì)明顯增強(qiáng)，這主要是由于外科手術(shù)會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)患者的免疫功能會(huì)受到一定的抑制，容易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)。若術(shù)后的炎癥反應(yīng)過于劇烈，會(huì)對(duì)局部組織造成炎癥性損傷，同時(shí)還可能會(huì)增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的治療效果和預(yù)后，因此控制患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)具有重要的臨床意義。CRP是一種炎癥敏感性指標(biāo)，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)大量分泌，導(dǎo)致血清水平明顯上升，IL-6是一種前炎癥因子，與其受體結(jié)合后可促進(jìn)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，TNF-ɑ是常見的炎性因子，其本身直接參與了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并且可以促進(jìn)炎癥細(xì)胞分泌IL-6等炎癥因子，級(jí)聯(lián)放大炎癥反應(yīng)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d腹腔鏡組血清CRP、IL-6、TNF-ɑ水平低于小切口組(P<0.05)，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)在治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者時(shí)誘發(fā)的炎癥反應(yīng)程度要低于小切口膽囊切除術(shù)，這可能是由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷較小，因此誘發(fā)的炎癥反應(yīng)更輕微[12]。韓肅等人的研究顯示[13]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者造成的應(yīng)激反應(yīng)要低于小切口膽囊切除術(shù)，這可能也是導(dǎo)致患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后血清炎癥因子升高幅度更小的原因之一。GLQI可用于評(píng)估膽囊疾病患者的生存質(zhì)量，正常人群得分在121～125分之間[14]。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月腹腔鏡組的主觀癥狀評(píng)分、日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力評(píng)分、精神心理評(píng)分和GLQI總分均明顯高于小切口組(P<0.05)，這可能是由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快，且腹部美觀度更高，因此主觀感受優(yōu)于小切口膽囊切除術(shù)。

綜上所述，與小切口膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者有更好的臨床療效，且手術(shù)對(duì)患者造成的炎癥反應(yīng)較為輕微，術(shù)后患者生存質(zhì)量更高。